Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

Datum der letzten Aufnahme- oder Verlegungsbewegung vor der ersten dokumentierten Operation.
Wenn keine internre Verlegung stattgefunden hat = Entlassungsdatum aus dem Krankenhaus

Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Datensatz Operation anzulegen und auszufüllen.

Nächtliches/morgendliches schmerzhaftes Kribbeln im Ausbreitungsgebiet des N. medianus (Brachialgia paraesthetica nocturna)

In der Regel Finger 1 bis 4. Es sind jedoch auch Verlaufsvarianten möglich.

z.B. bei Diabetes mellitus, Amyloidose

Phalen-Test: Bei aufgestütztem Ellbogen und senkrechtem Unterarm werden die Hände nach palmar in Flexion fallen gelassen. Innerhalb von 60 Sekunden treten stärkere Parästhesien auf.

i.d.R. M. abductor pollicis brevis

Orthodrome oder antidrome sensible Leitgeschwindigkeit

i.d.R. Nadel-Elektromyographie des M. abductor pollicis brevis

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt.  Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend.  Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen,  sind  im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen  angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so  ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel:
Für den OPS-Kode 5-144.01 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse= Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktchirurgie) ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.  Gültige Kodes sind somit  5-144.01:R,   5-144.01:L oder  5-144.01:B.  Die Dokumentation des Kodes 5-144.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

 
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2006 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.

Endoskopischer Zugang:

Einpfortentechnik (Agee) oder Zweipfortentechnik (Chow)

Blutsperre = Auswickeln der elevierten Extremität mit anschließendem Anlegen der Staumanschette

Neuauftreten oder Zunahme der Paresen

Neuauftreten oder Zunahme der Ausfälle

Neuauftreten oder Zunahme der vegetativen Störung(en)

z.B. Schweißsekretion, Ödeme

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn im Zusammenhang mit dem Primäreingriff eine Intervention erforderlich wird (OP, Punktion, Bluttransfusion)

Datum der ersten Entlassungs- oder Verlegungsbewegung nach der letzten dokumentierten Operation.
Wenn keine interne Verlegung stattgefunden hat = Entlassungsdatum aus dem Krankenhaus.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2006 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.