Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

Allgemeinzustand bei stationärer Aufnahme.

Anamnestisch selbst- oder fremdbeobachteter Bewusstseinsverlust oder begründeter V.a. Bewusstseinsverlust.

Anamnestisch selbst- oder fremdbeobachtete Symptome des drohenden Bewusstseinsverlusts (z.B. durch Hinlegen verhinderte Synkope) oder unspezifische Schwindelsymptome

Alle Formen der Herzmuskelschwäche mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion.

Im Gegensatz zu Feld 20 ist hier auch die anamnestische, aber bei Aufnahme voll kompensierte Herzinsuffizienz gemeint.

Herzinsuffizienz, die durch die Bradykardie bedingt ist und nicht durch andere Genese.

Liegt anamnestisch ein Z.n. Ablation vor?

Wenn keine der o.g. anamnestischen oder klinischen Befunde vorliegen, aber dennoch aus ärztlicher Sicht die Indikation zur Versorgung mit antibradykardem Schrittmacher besteht (z.B. bei Herztransplantation).

Sonstige klinische Symptome, welche die Indikationsstellung zur Schrittmachertherapie beeinflussen.

Gemeint ist der pathophysiologisch schwerwiegendere Befund. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines höhergradigen AV-Blocks und eines Linksschenkelblocks ist z.B. der AV-Block zu dokumentieren.

Hinweis zu Schlüssel

11 (binodale Erkrankung) = AV-Block plus SSS

Bezogen auf den führenden EKG-Befund.

Im Krankenhaus ambulant oder stationär durchgeführt oder bei schriftlichem Vorliegen von Befunden der Vorbehandler.

Zustand bei Aufnahme ins Krankenhaus

Grad I: völlige Beschwerdefreiheit bei normaler körperlicher Belastung;

Grad II: leichte Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit; in Ruhe u. bei leichter körperlicher Tätigkeit besteht Beschwerdefreiheit;

Grad III: starke Einschränkung der Belastbarkeit; Wohlbefinden in Ruhe, aber Beschwerden schon bei leichter körperlicher Tätigkeit;

Grad IV: bei jeder körperlichen Tätigkeit Zunahme der – meist auch in Ruhe bestehenden – Insuffizienzzeichen.

Patient ist ohne Schrittmacher vital gefährdet.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt.  Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend.  Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen,  sind  im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen  angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so  ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel:
Für den OPS-Kode 5-144.01 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse= Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktchirurgie) ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.  Gültige Kodes sind somit  5-144.01:R,   5-144.01:L oder  5-144.01:B.  Die Dokumentation des Kodes 5-144.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

 
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2006 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

Lokalanästhesie: lokale Infiltrationsanästhesie

Allgemeinanästhesie: systemische Anästhetikagabe, die einen Zustand des Bewusstseinsverlustes und der Empfindungslosigkeit hervorruft, in dem ein chirurgischer Eingriff ohne Abwehrreaktion möglich ist.

Wenn Lokal-(1) und Allgemeinanästhesie (2), dann „2“ eintragen

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „Sonstiger“ eintragen

Angabe ohne Leerzeichen

Angabe ohne Leerzeichen

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „Sonstiger“ eintragen

Angabe ohne Leerzeichen

Angabe ohne Leerzeichen

wenn nicht messbar, bitte „0,0“ eintragen, z.B. bei Vorhofflimmern

wenn nicht messbar, bitte „00,0“ eintragen, z.B. bei Vorhofflimmern

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, die nicht endgültig zuzuordnen sind, bitte als „Sonstiger“ eintragen

Angabe ohne Leerzeichen

Angabe ohne Leerzeichen

wenn nicht messbar, bitte „0,0“ eintragen, z.B. bei Schrittmacherabhängigkeit

wenn nicht messbar, bitte „00,0“ eintragen, z.B. bei Schrittmacherabhängigkeit

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „Sonstiger“ eintragen

Angabe ohne Leerzeichen

Angabe ohne Leerzeichen

wenn nicht messbar, bitte „0,0“ eintragen, z.B. bei Vorhofflimmern

wenn nicht messbar, bitte „00,0“ eintragen, z.B. bei Vorhofflimmern

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „Sonstiger“ eintragen

Angabe ohne Leerzeichen

Angabe ohne Leerzeichen

wenn nicht messbar, bitte „0,0“ eintragen, z.B. bei Schrittmacherabhängigkeit

wenn nicht messbar, bitte „00,0“ eintragen, z.B. bei Schrittmacherabhängigkeit

Nur behandlungsbedürftige Komplikationen, die während oder unmittelbar nach dem Schrittmachereingriff aufgetreten sind

neu aufgetretenes Vorhofflimmern

Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert

Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert, bei Hämatopneumothorax bitte 69 und 73 = 1 angeben. Nur dokumentieren, wenn Behandlung (z.B. Punktion) notwendig ist.

Sondendislokation, welche die Funktion des SM-Systems beeinträchtigt

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen:

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. Außerdem gilt:

• Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Daten und der Ergebnisse von paraklinischen Untersuchungen.
• Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden
• Laborbefunde können kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden.
• Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigrafie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
• Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für eine Infektion, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z.B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).

Die nosokomialen Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein.

Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen, es sei denn, ein Erregerwechsel oder das Auftreten neuer Symptome deutet stark auf eine neu erworbene Infektion hin.

Eine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten, aber ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.

Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs

Revidierter „Generic Code“ der NASPE/BPEG von 2002

Findet nach der Implantation während des stationären Aufenthaltes eine Revision statt, so ist hier die Stimulationsart bei Indikationsstellung zur Revision einzutragen

Revidierter „Generic Code“ der NASPE/BPEG von 2002

Findet nach der Implantation während des stationären Aufenthaltes eine Revision statt, so ist hier die Stimulationsart bei Indikationsstellung zur Revision einzutragen

Revidierter „Generic Code“ der NASPE/BPEG von 2002

Findet nach der Implantation während des stationären Aufenthaltes eine Revision statt, so ist hier die Stimulationsart bei Indikationsstellung zur Revision einzutragen

Revidierter „Generic Code“ der NASPE/BPEG von 2002

Findet nach der Implantation während des stationären Aufenthaltes eine Revision statt, so ist hier die Stimulationsart bei Indikationsstellung zur Revision einzutragen

Revidierter „Generic Code“ der NASPE/BPEG von 2002, z.B. im Rahmen einer kardialen Resychronisationstherapie (CRT). Kannfeld

Findet nach der Implantation während des stationären Aufenthaltes eine Revision statt, so ist hier die Stimulationsart bei Indikationsstellung zur Revision einzutragen

Datum der ersten Entlassungs- oder Verlegungsbewegung nach der letzten dokumentierten Operation.
Wenn keine interne Verlegung stattgefunden hat = Entlassungsdatum aus dem Krankenhaus.

Wenn die Angabe des Entlassungsgrunds mit 07 = Tod beantwortet worden ist, sind Angaben bezüglich des Zusammenhangs mit der zugrunde liegenden Erkrankung und einer erfolgten Sektion anzugeben.

Der Entlassungsgrund 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung ist auch dann anzugeben, wenn der Patient zwischenzeitlich kurzfristig nach Hause entlassen wird und seine Rehabilitationsmaßnahme von dort aus antritt.

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2006 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.