Ausfüllhinweise
Varizenchirurgie (10/1)
Stand: 12. April 2005 (BQS-Spezifikation 8.0 SR2)

Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
1
Institutionskennzeichen
Kodes:
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



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1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Fachabteilung
Kodes:
Schlüssel Fachabteilungen
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.
4
Versorgungsart
Kodes:
1 = stationär
2 = teilstationär
3 = ambulant
-
5
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
6
Geschlecht
Kodes:
1 = männlich
2 = weiblich
-
7
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.


Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2005 bis zum 10.1.2005
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2005 bis zum 20.1.2005
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2005, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2005
8
Einstufung nach ASA-Klassifikation
Kodes:
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists
9
Duplexsonographie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
10
Ultraschall-Dopplersonographie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
11
Phlebographie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
12
Sonstige
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
13
Darstellung des tiefen Venensystems im bildgebenden Verfahren
Kodes:
0 = unauffällig
1 = auffällig
9 = nicht beurteilt
-
14
Thromboseprophylaxe
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-

Teildatensatz VSM (VSM)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
15
VSM
Kodes:
1 = rechts
2 = links
-
16
Teleangiektasien, retikuläre Venen, Besenreiser, Knöchelerythem
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
17
varikös veränderte Venen
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
18
Varikose mit Ödem ohne Hautveränderungen
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
19
Pigmentation, Ekzem, Lipodermatosklerose
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
20
abgeheiltes Ulcus cruris
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
21
florides Ulcus cruris
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
22
Sonstiges
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
23
kongenital (Angiodysplasie)
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
24
primär
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
25
sekundär
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
26
Vv. perforantes Oberschenkel
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
27
Vv. perforantes Unterschenkel
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
28
Seitenastvarikose
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
29
distal inkomplette Stammvarikose
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
30
Stammvenen-Insuffizienz (Stadium nach Hach)
Kodes:
0 = keine Einstufung nach Hach möglich
1 = Reflux in der Crosse-Region
2 = Insuffizienz bis oberhalb des Knies
3 = Insuffizienz bis zum Knie
4 = Insuffizienz bis zum Innenknöchel
-
31
Venenvoroperation an dieser Strombahn
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
32
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
33
Operation OPS
Kodes:
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt.  Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend.  Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen,  sind  im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen  angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so  ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel:
Für den OPS-Kode 5-144.01 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse= Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktchirurgie) ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.  Gültige Kodes sind somit  5-144.01:R,   5-144.01:L oder  5-144.01:B.  Die Dokumentation des Kodes 5-144.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

 
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2006 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.
33,1
OPS-Version
Kodes:
1 = OPS-301 Version 1.1
2 = OPS-301 Version 2.0
3 = OPS-301 Version 2.1
4 = OPS-301 Version 2004
5 = OPS Version 2005
Hier  ist  die  Versionskennung  der  dokumentierten  OPS-Kodes  anzugeben.

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34
Wundkontaminationsklassifikation (nach Definition der CDC)
Kodes:
1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe
3 = kontaminierte Eingriffe
4 = septische Eingriffe

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

  • z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)
35
Dauer des Eingriffs (Schnitt-Nahtzeit)
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten
-
36
Endoskopisches Operationsverfahren
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
37
Crossektomie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
38
Stripping VSM
Kodes:
0 = kein Stripping
1 = Teilstripping
2 = komplett
-
39
Teilstripping (Oberschenkel-Knie)
Kodes:
1 = ja
-
40
Teilstripping (Knie-Innenknöchel)
Kodes:
1 = ja
-
41
OP der Vv. perforantes
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
42
Seitenastexhairese
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
43
Fasziotomie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
44
Ulkuschirurgie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
45
Gefäßverletzung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
46
Nervenverletzung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
47
chirurgisch behandlungsbedürftige Nachblutung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
48
Sensibilitätsstörung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
49
postoperative Wundinfektion (nach Definition der CDC)
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
50
CDC-Klassifikation
Kodes:
1 = A1 (oberflächliche Infektion)
2 = A2 (tiefe Infektion)
3 = A3 (Räume/Organe)
-

Teildatensatz VSP (VSP)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
51
VSP
Kodes:
1 = rechts
2 = links
-
52
Teleangiektasien, retikuläre Venen, Besenreiser, Knöchelerythem
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
53
varikös veränderte Venen
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
54
Varikose mit Ödem ohne Hautveränderungen
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
55
Pigmentation, Ekzem, Lipodermatosklerose
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
56
abgeheiltes Ulcus cruris
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
57
florides Ulcus cruris
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
58
Sonstiges
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
59
kongenital (Angiodysplasie)
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
60
primär
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
61
sekundär
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
62
Vv. perforantes Unterschenkel
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
63
Seitenastvarikose
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
64
Stammvenen-Insuffizienz (Stadium nach Hach)
Kodes:
0 = keine Einstufung nach Hach möglich
1 = isolierte Insuffizienz der Einmündung
2 = Insuffizienz bis Wadenmitte
3 = Insuffizienz bis Außenknöchel
-
65
Venenvoroperation an dieser Strombahn
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
66
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
67
Operation OPS
Kodes:
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt.  Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend.  Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen,  sind  im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen  angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so  ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel:
Für den OPS-Kode 5-144.01 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse= Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktchirurgie) ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.  Gültige Kodes sind somit  5-144.01:R,   5-144.01:L oder  5-144.01:B.  Die Dokumentation des Kodes 5-144.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

 
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2006 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.
67,1
OPS-Version
Kodes:
1 = OPS-301 Version 1.1
2 = OPS-301 Version 2.0
3 = OPS-301 Version 2.1
4 = OPS-301 Version 2004
5 = OPS Version 2005
Hier  ist  die  Versionskennung  der  dokumentierten  OPS-Kodes  anzugeben.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
68
Wundkontaminationsklassifikation (nach Definition der CDC)
Kodes:
1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe
3 = kontaminierte Eingriffe
4 = septische Eingriffe
-
69
Dauer des Eingriffs (Schnitt-Nahtzeit)
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten
-
70
Mündungsligatur
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
71
Stripping VSP
Kodes:
0 = nein
1 = Teilstripping (Wadenmitte bis Kniekehle)
2 = komplett (Kniekehle bis Außenknöchel)
-
72
OP der Vv. perforantes
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
73
Fasziotomie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
74
Ulkuschirurgie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
75
Gefäßverletzung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
76
Nervenverletzung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
77
chirurgisch behandlungsbedürftige Nachblutung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
78
Sensibilitätsstörung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
79
postoperative Wundinfektion (nach Definition der CDC)
Kodes:
0 = nein
1 = ja
Format: Erläuterungen i. d. Ausfüllhinweisen
-
80
CDC-Klassifikation
Kodes:
1 = A1 (oberflächliche Infektion)
2 = A2 (tiefe Infektion)
3 = A3 (Räume/Organe)
-

Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
81
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.


Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2005 bis zum 10.1.2005
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2005 bis zum 20.1.2005
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2005, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2005
82
Entlassungsdiagnose(n) ICD-10
Kodes:
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2006 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.

82,1
Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-Version
Kodes:
0 = ICD-9, 2. Auflage vom 01.01.1993
1 = ICD-10 1.3 SGB V vom Juli 1999
2 = ICD-10 2.0 SGB V vom 15.11.2000
3 = ICD-10-GM Version 2004
4 = ICD-10-GM Version 2005
Hier  ist  die  Versionskennung  der  dokumentierten  ICD-10-GM-Kodes  anzugeben.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
83
Entlassungsgrund
Kodes:
01 = Behandlung regulär beendet
02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 = Zuständigkeitswechsel des Leistungsträgers
06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 = Tod
08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV '95)
09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = Interne Verlegung
13 = Externe Verlegung zur psychosomatischen Betreuung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung in eine anderes Krankenhaus und nachfolgende Rückverlegung oder interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Geltungsbereichen der BPflV und des KHEntgG und nachfolgende Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Geltungsbereichen der BPflV und des KHEntgG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung mit Komplikation
21 = Entlassung mit nachfolgender Wiederaufnahme
Format: § 301-Vereinbarung

Wenn die Angabe des Entlassungsgrunds mit 07 = Tod beantwortet worden ist, sind Angaben bezüglich des Zusammenhangs mit der zugrunde liegenden Erkrankung und einer erfolgten Sektion anzugeben.

Der Entlassungsgrund 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung ist auch dann anzugeben, wenn der Patient zwischenzeitlich kurzfristig nach Hause entlassen wird und seine Rehabilitationsmaßnahme von dort aus antritt.
84
Tod im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Erkrankung
Kodes:
0 = nein
1 = ja

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.
85
Sektion erfolgt
Kodes:
0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.

Teildatensatz Follow-Up Basis (FUB)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
86
Erhebungsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
87
Thrombose
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
88
Seite
Kodes:
1 = rechts
2 = links
3 = beidseitig
-
89
Lungenembolie
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
90
Lymphödem
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
91
Seite
Kodes:
1 = rechts
2 = links
3 = beidseitig
-
92
Patient verstorben
Kodes:
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt
-

Teildatensatz Follow-Up Strombahn (FUS)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
93
operierte Strombahn
Kodes:
1 = VSM rechts
2 = VSM links
3 = VSP rechts
4 = VSP links
-
94
postoperative Wundinfektion (nach Definition der CDC)
Kodes:
0 = nein
1 = ja
Format: (Erläuterungen in den Ausfüllhinweisen)
-
95
CDC-Klassifikation
Kodes:
1 = A1 (oberflächliche Infektion)
2 = A2 (tiefe Infektion)
3 = A3 (Räume/Organe)
-
96
Sensibilitätsstörung
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
97
Lymphfistel
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-
98
chirurgisch behandlungsbedürftige Nachblutung/Hämatom
Kodes:
0 = nein
1 = ja
-