Ausfüllhinweise
Prostataresektion (14/1)
Prostataresektion (14/1)
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Ausfüllhinweise
Prostataresektion (14/1) |
| Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
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1
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Institutionskennzeichen
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Kodes:
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de) |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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1,1
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Betriebsstätten-Nummer
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Gültige Angabe: ≥ 1
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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2
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Fachabteilung
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Kodes:
Schlüssel Fachabteilungen Format: § 301-Vereinbarung |
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3
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Identifikationsnummer des Patienten
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-
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Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt. |
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4
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Geburtsdatum
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Format: TT.MM.JJJJ
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- |
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5
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Aufnahmedatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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Besonderheiten bei der DRG-FallzusammenführungBei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2005 bis zum 10.1.2005 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2005 bis zum 20.1.2005 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2005, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2005 |
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6
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Aufnahmediagnose(n) ICD-10
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Kodes:
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de) |
Die Kodierung der Aufnahmediagnaosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog. |
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6,1
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Aufnahmediagnose(n) ICD-10-Version
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Kodes:
0 = ICD-9, 2. Auflage vom 01.01.1993 1 = ICD-10 1.3 SGB V vom Juli 1999 2 = ICD-10 2.0 SGB V vom 15.11.2000 3 = ICD-10-GM Version 2004 4 = ICD-10-GM Version 2005 |
Hier ist die Versionskennung der dokumentierten ICD-10-GM-Kodes anzugeben.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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7
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präoperativer Katheter
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Versorgung mit Dauerkatheter |
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8
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Harnverhalt
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
gekennzeichnet durch erhöhte Restharnmenge bzw. Überlaufinkontinenz |
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9
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Restharnbestimmung, präoperativ
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen |
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10
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Restharn
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Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml Angabe ohne Warnung: ≤ 3.000 ml |
- |
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11
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IPSS erhoben
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Internationaler Prostata-Symptom-Score selbst mit dem Patienten erhoben oder vom Vorbehandler erhoben. 0-7: leichtgradige Beschwerden 8-19: mittelgradige Beschwerden 20-35: hochgradige Beschwerden |
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12
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IPSS
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Gültige Angabe: 0 - 35
Format: 0..35 (Es muß nur die Summe angegeben werden) |
Summe aus 12,1 bis 12,7 |
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13
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Lebensqualitätsindex erhoben
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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14
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Lebensqualitätsindex (L)
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Kodes:
0 = ausgezeichnet 1 = zufrieden 2 = überwiegend zufrieden 3 = gemischt, teils zufrieden, teils unzufrieden 4 = überwiegend unzufrieden 5 = unglücklich 6 = sehr schlecht |
- |
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15
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Sonographie der Nieren
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) eine Sonographie der Niere durchgeführt Hinweis: Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen |
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16
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Sonographie der Blase
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) eine Sonographie der Blase durchgeführt Hinweis: Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen |
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17
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Sonographie der Prostata
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Kodes:
0 = nein 1 = transrektal 2 = abdominal 3 = beides |
Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) eine Sonographie der Prostata durchgeführt Hinweis: Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen |
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18
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Prostatavolumen bestimmt
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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19
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Wert
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Angabe in: cm3
Gültige Angabe: ≥ 0 cm3 Angabe ohne Warnung: 10 - 500 cm3 |
- |
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20
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Urinstatus, präoperativ
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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21
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Serum-Kreatinin bestimmt
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) Serum-Kreatinin bestimmt? |
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22
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erhöht
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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23
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Prostataspezifisches Antigen im Serum (PSA)
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) PSA bestimmt? |
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24
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erhöht
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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25
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Uroflow, präoperativ
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Uroflowmetrie, Harnflussmessung (miktioniertes Volumen, Miktionszeit, mittlere und maximale Harnflussrate) Hinweis: Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen |
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26
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Miktionsvolumen
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Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml Angabe ohne Warnung: ≤ 2.000 ml |
- |
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27
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Maximales Harnsekundenvolumen (Qmax)
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Angabe in: ml/s
Gültige Angabe: ≥ 0 ml/s Angabe ohne Warnung: ≤ 60 ml/s |
- |
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28
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Urodynamik/Druck-Fluß-Messung, präoperativ
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
über die Uroflowmetrie hinausgehende Untersuchung und Messung der Miktionsabläufe im Harntrakt (z.B. Zystotonometrie, Urethrazystotonometrie) Hinweis: Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen |
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29
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Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Kodes:
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient 2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung 4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung 5 = moribunder Patient |
Risikoklassifikation ASA= American Society of Anesthesiologists |
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30
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OP-Datum
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Format: TT.MM.JJJJ
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- |
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31
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Operation OPS
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Kodes:
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de) |
Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren. In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
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31,1
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OPS-Version
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Kodes:
1 = OPS-301 Version 1.1 2 = OPS-301 Version 2.0 3 = OPS-301 Version 2.1 4 = OPS-301 Version 2004 5 = OPS Version 2005 |
Hier ist die Versionskennung der dokumentierten OPS-Kodes anzugeben.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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32
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Operateur, der die Operation beginnt, hat Facharztstatus
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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33
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Dauer des Eingriffs (Zeit zwischen Einführen und Ausführen des Instrumentariums)
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Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten |
- |
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34
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TUR-Syndrom, behandlungsbedürftig
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
schwere Elektrolytentgleisung (bis Schock, Lungenödem) durch Einschwemmung von Spülflüssigkeit entscheidend ist das Kriterium der Behandlungsbedürftigkeit |
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35
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Blutung, transfusionspflichtig
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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36
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klinisch relevante Harnwegsinfektion (einschließlich Epididymitis, Urosepsis)
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Klinisch relevant heißt behandlungsbedürftig. Unkomplizierte, nicht antibiotisch behandelte Infekte sind nicht zu dokumentieren. |
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37
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operative Revision/Nachresektion/Koagulation
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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38
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Restharnbestimmung, postoperativ
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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39
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Restharn
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Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml Angabe ohne Warnung: ≤ 3.000 ml |
- |
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40
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Entlassung mit Katheter
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
liegender Dauerkatheter |
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41
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Uroflow, postoperativ
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Uroflowmetrie, Harnflussmessung (miktioniertes Volumen, Miktionszeit, mittlere und maximale Harnflussrate) |
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42
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Miktionsvolumen
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Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml Angabe ohne Warnung: ≤ 2.000 ml |
- |
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43
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Maximales Harnsekundenvolumen (Qmax)
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Angabe in: ml/s
Gültige Angabe: ≥ 0 ml/s Angabe ohne Warnung: ≤ 60 ml/s |
- |
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44
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Resektionsgewicht postoperativ bestimmt
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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45
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Gewicht
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Angabe in: g
Gültige Angabe: ≥ 0 g Angabe ohne Warnung: 1 - 500 g |
- |
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46
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histologische Untersuchung durchgeführt
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
- |
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47
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inzidentelles Karzinom
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Patienten mit bei Aufnahme bekanntem Prostata-Karzinom sind nicht zu dokumentieren (siehe QS-Filter-Auslösung). Wird in der Histologie nach TUR erstmals ein Karzinom festgestellt, ist hier "ja" einzutragen. |
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48
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Entlassungsdatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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Besonderheiten bei der DRG-FallzusammenführungBei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2005 bis zum 10.1.2005 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2005 bis zum 20.1.2005 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2005, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2005 |
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49
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Entlassungsdiagnose(n) ICD-10
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Kodes:
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de) |
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen |
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49,1
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Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-Version
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Kodes:
0 = ICD-9, 2. Auflage vom 01.01.1993 1 = ICD-10 1.3 SGB V vom Juli 1999 2 = ICD-10 2.0 SGB V vom 15.11.2000 3 = ICD-10-GM Version 2004 4 = ICD-10-GM Version 2005 |
Hier ist die Versionskennung der dokumentierten ICD-10-GM-Kodes anzugeben.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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50
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Entlassungsgrund
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Kodes:
01 = Behandlung regulär beendet 02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 = Zuständigkeitswechsel des Leistungsträgers 06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 = Tod 08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV '95) 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 12 = Interne Verlegung 13 = Externe Verlegung zur psychosomatischen Betreuung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 16 = externe Verlegung in eine anderes Krankenhaus und nachfolgende Rückverlegung oder interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Geltungsbereichen der BPflV und des KHEntgG und nachfolgende Rückverlegung 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Geltungsbereichen der BPflV und des KHEntgG 18 = Rückverlegung 19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung mit Komplikation 21 = Entlassung mit nachfolgender Wiederaufnahme Format: § 301-Vereinbarung |
Wenn die Angabe des Entlassungsgrunds mit 07 = Tod beantwortet worden ist, sind Angaben bezüglich des Zusammenhangs mit der zugrunde liegenden Erkrankung und einer erfolgten Sektion anzugeben. Der Entlassungsgrund 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung ist auch dann anzugeben, wenn der Patient zwischenzeitlich kurzfristig nach Hause entlassen wird und seine Rehabilitationsmaßnahme von dort aus antritt. |
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51
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Tod im Zusammenhang mit der zugrundeliegenden Erkrankung
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist. |
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52
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Sektion erfolgt
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Kodes:
0 = nein 1 = ja |
Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist. |