Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Jeder Patientendatensatz muss zur Identifikation als laufende Nummer eine eindeutige, bis zu 9-stellige Ziffer tragen. Wir empfehlen die Nummerierung für jedes Erhebungsjahr von 000 000 001 an. Zum Ausschluss von Doppelnummerierungen sollte die Patientennummer für alle Erhebungsbögen zentral von dem Qualitätssicherungsbeauftragten Ihrer Klinik/ Abteilung vergeben werden. Der gleiche Fall hat immer die gleiche Nummer bei mehreren Eingriffen im selben Jahr, ein Fall / Case = eine Nummer.

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

Die ersten 3 Ziffern der Postleitzahl des Wohnorts sind Pflicht. Für Ausländer gilt die Angabe der internat. Telefonvorwahl z. B. +31 für NL

Datum Aufnahme in die HCH-Fachabteilung

Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. Angabe der Größe gemessen (nicht geschätzt)

Bitte das Körpergewicht des Patienten bei Aufnahme in die Herzchirurgie in Kilogramm angeben. Bei einem Gewicht von mehr als 180 kg, bitte die 180 eintragen. Angabe des Gewichts gewogen (nicht geschätzt).

Gerundet auf volle kg.

Hier erfolgt die Differenzierung nach den verschiedenen zuweisenden Institutionen.

Bitte zusätzlich die ersten 4 Ziffern der 5stelligen Postleitzahl der zuweisenden Institution eintragen.

Wenn der Schrittmacher z. Zt. Nicht stimuliert, weil der Patient einen Sinusrhythmus hat, ist der Sinusrhythmus zu kodieren

Hier ist der bei Aufnahme bestehende Herzrhythmus einzutragen. Bei Schrittmacherträgern bitte die Ziffer 8 kodieren.

Hier nur die „Dauer“ Schrittmacherträger angeben, passagere Schrittmacher sind nicht zu kodieren.

Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist.

Klinisch nachgewiesene(r) Myokardinfarkt(e)

Die Angabe ist rein auf die Anamnese bezogen

Schlüssel 3 bedeutet weniger oder gleich 91 Tage

Kurzdauernde(r) Bewusstseinsverlust(e); jedoch nicht bei kardiogenem Schock (siehe Item 17).

Systemarterielle Embolie(n); bei cerebralen Embolien bitte zusätzlich das Item 71 (ggf. auch 72) kodieren, sofern eine Restsymptomatik besteht.

Klinisch nachgewiesener kardiogener Schock oder dekompensierte Herzinsuffizienz.

Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte.

Bitte eintragen, ob der Patienten bei Aufnahme beatmet wurde.

Hier bitte entsprechendes eintragen, wenn das Gesamtcholesterin > 220 mg/dl und / oder die Triglyceride > 200 mg/dl sind.

Hier bitte entsprechendes eintragen, wenn RR-Werte in Ruhe am liegenden oder sitzenden Patienten systolisch > 140 mmHg und/oderdiastolisch > 90 mmHg gemessen werden.

Die pulmonalen Hypertonie ist als systolischer Pulmonalisdruck (> 60 mmHg) in Anlehnung an den EuroSCORE definiert

Wenn BZ-Werte nüchtern > 120 mg/dl oder postprandial > 180 mg/dl bei verschiedenen Messungen bestimmt wurden, bitte entsprechendes auf dem Erhebungsbogen bzgl. der therapeutischen Maßnahmen beantworten.

Angaben des Patienten, der Angehörigen bzw. eindeutige Hinweise (z. B. Verfärbungen an den Fingern, Foetor, etc.).

Beeinträchtigung der Gewebeperfusion infolge einer Herzinsuffizienz.PO2 < 60 mmHg

Fortsetzung oder Beginn der Therapie mit oder innerhalb der letzten 4 Tage vor der Operation.Code

Cumarine oder iv Heparine

innerhalb der letzten 2 Tage vor Aufnahme

Bitte die relevanten Medikamente entsprechend der Auswahl eintragen. Es können bis zu 5 Medikamente angegeben werden.

Auswahl aus Schlüssel 4: Erweiterte NYHA-Klassifikation

Der Schweregrad der Herzerkrankungen wird nach der Empfehlung der NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) in vier Klassen (I bis IV) angegeben. Zur Differenzierung innerhalb der Klassen II, III und IV sowie für die Berücksichtigung der in der NYHA-Definition nicht aufgeführten, jedoch für den Schweregrad relevanten Ereignisse wird gleichzeitig ein auf acht Klassen erweiterter klinischer Schweregrad für die Qualitätssicherung in der Herzchirurgie (Holper) verwendet. Ein Patient mit früherer Dekompensation oder stabiler Angina pectoris mit Instabilität in der Anamnese gehört ungeachtet der gegenwärtigen Beschwerdesymptomatik in eine Kategorie des Schweregrades nicht unter 5.

Die arabischen Ziffern der erweiterten Klassifizierung entsprechen den in Klammern gesetzten römischen Ziffern der NYHA-Klassifizierung. Unter den Schweregrad 5 fallen alle Patienten auch mit dem aktuellen Schweregrad 1 bis 4 (Holper), bzw. I bis III (NYHA), die in der Anamnese über durchgemachte Dekompensationen, bzw. über Perioden von instabiler Angina pectoris berichten. Die Klassifizierung des jeweiligen Krankheitsbildes gilt für die Beschwerdesymptomatiken unter optimaler medikamentöser Therapie.

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Die Anzahl kann von 0 bis 25 eingetragen werden. Die 88 ist einzutragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mindestens 1 Herzkatheter durchgeführt wurde.

Darf nicht 0 sein, wenn 42 bis 47 angegeben ist.

Bei durchgeführtem Herzkatheter mit bekanntem Datum, bitte bejahen

Wenn mehrere Herzkatheter durchgeführt wurden, dann ist das Datum des letzten Herzkatheters zu nennen.

Hier ist der 1. Messwert der letzten Untersuchung einzutragen.

Hier eintragen ob gemessen oder geschätzt wurde.

Koronarklassifikation nach Herzkatheter-Befund

„ja“ bitte beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamm gleich oder größer als 50% ist.

Hier bitte eintragen ob in direktem Zusammenhang nach einer PTCA und/oder Herzkatheter eine Komplikation aufgetreten ist, die eine herzchirurgische Intervention nach sich gezogen hat.

Die Anzahl kann von 0 bis 25 eingetragen werden. Bitte eine 88 eintragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mind. 1 PTCA durchgeführt wurde.

Sind im Rahmen der PTCAs ein oder mehrere Stent(s) implantiert worden?

Wenn mehrere PTCAs/Stents durchgeführt wurden, dann ist das Datum der letzten PTCA/Stent zu nennen.

Bitte eintragen, ob bei dem Patienten eine Lysetherapie zur Koronar-Revaskularisation durchgeführt wurde.

Voroperation vor aktueller AufnahmeDie Anzahl kann von 0 bis 5 eingetragen werden. Bitte eine 8 eintragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mind. 1 Vor-OP durchgeführt wurde.

Wenn eine Voroperation durchgeführt wurde, dann ist der Datumseintrag obligatorisch.

Bitte eintragen, ob die letzte Herzoperation in der eigenen Klinik oder in einer anderen Klinik durchgeführt wurde.

Hier bitte alle bisherigen Operationsarten am Herzen angegeben. Mehrfachnennungen sind möglich.

Bei Z. n. einer Aortenaneurysma / -ektasieoperation bitte die Lokalisation angeben.

Kombination bedeutet: thorakal und abdominal

Hier bitte angeben, ob andere Operationsarten, z. B. Batista, Kardioplastie etc. durchgeführt wurden.

Gemeint ist jede frühere Herzoperation, die mit einer Perikarderöffnung einhergegangen ist, ausgenommen Eingriffe während desselben stationären Aufenthalts.

Definition: Eine Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht.

Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z. B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen.

Wenn eine Hepatitis angegeben wird, bitte das Item 78 beachten und dort auch die Hepatitis oder eine Kombination angeben. Des Weiteren muss eine Hepatitis serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV).

Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag.

Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden.

Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben.

zu 01: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis.

zu 02: Bakteriämie/Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks

zu 03: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei:- typischen röntgenologischen Veränderungen im Sinne von Infiltration(en) mit entsprechender Klinik- bei Fieber und/oder Leukozytose mit Nachweis von pathogenen  Keimen, die durch gezielte Absaugung gewonnen wurden, wenn  keine anderen Infektionsherde im Körper vorliegen- in diese Kategorie fallen auch isolierte Infektionen bei Patienten  mit einem Tracheostoma. Keimnachweis allein aus der endotrachealen Absaugung ohne Röntgenbefund und ohne  eindeutige Klinik gilt nicht als eine broncho-pulmonale Infektion

zu 04: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich.

zu 05: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.

zu 06: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern.

zu 07: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind.

zu 08: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein.

zu 09: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie.

zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können.

zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen

zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor, wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie.

zu 88: In dies Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.)

Hier bitte die entsprechenden Parameter (z. B. bei Varizen, nach Thrombosen, Thrombophlebitiden oder Voroperationen) eintragen.

Anzugeben sind hier vorausgegangene oder geplante Eingriffe an Extremitätenarterien oder Carotiden.

Betrifft alle peripheren, inkl. supraaortalen Gefäßerkrankungen z. B. arteriellen Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien.

signifikante Stenosen = (Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler)

Keine Stadieneinteilung nach Fontaine, sondern Definition Claudicatio

Hierunter fallen vorausgegangene oder geplante Eingriffe an Extremitätenarterien (Becken-, Beinarterien) wg. Atherosklerose).

Ergänzung: Stenose >= 50 % und Verschluss.

Durchmesser Größe >= 4 cm

Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation

Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen.

Ergänzung: mit 1 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren

Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese (besteht eine subjektive Beeinträchtigung der Lungenfunktion, dann muss auch beim Item 70 die „8“ eingetragen werden) und weitere Nervenläsionen erfasst.

Definition der neurologischen Erkrankung:

Dokumentiert werden sollen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen.

Schlüssel 3 = Gemeint ist hier nicht die Peronaeusparese

Schlüssel 9 = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden. (ob eine neurologische Erkrankung vorliegt oder nicht- ist unbekannt)

Die Rankin Skala dient der Qualifizierung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall (Item 71 = 1). Einträge sind entsprechend dem Schlüssel vorzunehmen.

Eine Nierenfunktionsstörung liegt vor, wenn der Kreatininwert von = 1,8 mg/dl liegt.1,8 mg/dl = 159,12µmol/l

Umrechnungsfaktor mg/dlx88,4

4 = Nierentransplantat gilt nicht, wenn das Transplantat wieder entfernt wurde.

Bitte die Absolutwerte in mg/dl eintragen zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Herzchirurgie.Wenn Item 74 dokumentiert wird, bleibt Item 75 leer.

Bitte die Absolutwerte in µmol/l eintragen zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Herzchirurgie. Wenn Item 75 dokumentiert wird, bleibt Item 74 leer.

Hier bitte eintragen, ob eine Neigung zu einer verstärkten Blutung (z. B. durch Hämophilie, Thrombopenie oder Hyperfibrinolyse etc.) oder Gerinnung (z. B. AT III-Mangel, Heparinintoleranz etc.) besteht, jedoch nicht, wenn iatrogen durch Antikoagulantien hervorgerufen.

Bitte die absoluten Hämatokritwerte präoperativ eintragen.

Bitte hier entsprechend der Auswahlmöglichkeiten eintragen. Eine Leberzirrhose musshistologisch gesichert sein. Eine unter Item 63 eingetragene Hepatitis muss hier ebenfalls eingetragen werden. Bei nicht infektiösen Hepatitiden erfolgt unter Item 63 kein Eintrag.

Hier bitte nur die Magen-/Darmerkrankungen eintragen, die endoskopisch oder durch bildgebende Verfahren gesichert sind.

Hier bitte angeben, ob endokrinologische Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose, Hypothyreose, Hypophysenerkrankung etc.) bestehen.Einen Diabetes mellitus bitte hier nicht angeben, da dies unter Item 23 schon erfolgt ist.

(kompensierte Erkrankungen sind gemeint)

Hier bitte angeben, ob ein die Lebenserwartung, die Lebensqualität, den Gewichtsstatus etc. beeinträchtigende, kurativ nicht zu behandelndes Tumorleiden besteht; jedoch nicht kompensierte Erkrankungen wie z. B. das hormonell behandelte Prostatakarzinom.

Hier bitte nur dann 1 eintragen, wenn nach einer vorangegangenen Sternotomie keine knöcherne Durchbauung erfolgt ist und der Patienten wegen dieser Diagnose isoliert oder in Kombination mit anderen Diagnosen operiert werden soll.

Hier bitte angeben ob der Patienten weitere Erkrankungen hat, welche auf den Verlauf einen Einfluss haben können.

Bei mehreren Operationen mit Einsatz einer HLM oder eines MIC-Eingriffs während desselben Klinikaufenthaltes ist für jeden Eingriff ein Datensatz II auszufüllen. Die entsprechende Operation ist hier unter der laufenden Nummer einzutragen.

Die Kodierung der Aufnahmediagnaosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt.  Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend.  Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen,  sind  im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen  angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so  ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel:
Für den OPS-Kode 5-144.01 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse= Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktchirurgie) ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.  Gültige Kodes sind somit  5-144.01:R,   5-144.01:L oder  5-144.01:B.  Die Dokumentation des Kodes 5-144.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

 
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2006 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.

Gesamtjahresstatistik für die Leistungsbilanz aller Operationen einer herzchirurgischen Abteilung. Der Eintrag erfolgt fakultativ.

Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen:

• Elektiv: Die Wahl des OP-Termins erfolgte unter Beachtung der kapazitiven Möglichkeiten, oder des Wunsches des Patienten und den abgeschlossenen Voruntersuchungen.
• Dringlich: Zwischen Indikationsstellung und OP bestand aus kardialen Gründen keine Unterbrechung der Hospitalisation.
• Notfall: Die Operation erfolgt zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis max. 12h) nach Diagnosestellung.  Bei einer sofort eingeleiteten Operation (z. B.  Reanimation)  bitte  Ziffer 4 kodieren.

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

• z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Hier bitte eintragen ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist.

Hier bitte die Blutgruppe anhand des AB0Systems angeben.

Hier erfolgt der Eintrag des Rhesusfaktors.

Hier bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art des Oxygenators intraoperativ verwendet wurde.

Hier erfolgt die Angabe des Operationsvorgehens

Bitte hier die Art des Zuganges zum Operationsgebiet eintragen. Die partielle Sternotomie ist die longitudinale Durchtrennung eines Teils des Sternums, der transversale Zugang beinhaltet die quere Sternotomie. Die parasternale Inzision erfolgt parallel zur Sternumachse mit Durchtrennung der dort ansetzenden Rippen.

7 = mehrere Zugänge z. B. bei Wechsel des OP-Verfahrens siehe OP-Vorgehen (14)

Art der arteriellen Kanülierung bitte hier eintragen.

Art der venösen Kanülierung bitte hier eintragen.

Beginn und Ende der extrakorporalen Zirkulation, einschließlich eventueller assistierender Zirkulation bis zur ersten arteriellen Dekanülierung. Der Eintrag erfolgt in Minuten.

Gesamtabklemmzeit. Bei intermittierendem Abklemmen hier die Summe der Abklemmzeiten angeben. Der Eintrag erfolgt in Minuten.

Zeit der Unterbrechung jeglicher Perfusion. Der Eintrag erfolgt in Minuten, bei mehr als 150 Minuten bitte die 150 eintragen.

Niedrigste Körperkerntemperatur, die auch über einen Harnblasentemperaturfühler erfasst werden kann. Die Stelle hinter dem Komma nach üblichen Regeln auf oder abrunden.

Hämofiltration während der extrakorporalen Zirkulation.

Dialyse während der extrakorporalen Zirkulation

Blutbehandlung und –rückgewinnung mit dem Cellsaversystem während der Operation, auch zeitlich außerhalb der extrakorporalen Zirkulation

Bitte hier die Art des künstlich induzierten Kammerflimmerns angeben.

Ein- oder mehrmaliges Abklemmen der Aortenwurzel während der extrakorporalen Zirkulation auch mit entsprechenden Myokardzwischenperfusionen.

Hier erfolgt der Eintrag der verwendeten kardioplegischen Lösungen bzw. die Art der Kardioplegie.

Bitte hier eintragen, ob eine externe Kühlung des Herzens durch eine Kältelösung oder Eis erfolgt ist.

Bitte angeben, ob Thrombozytenkonzentrat(e) gegeben wurde(n).

Angaben in Einheiten. Es sind genaue Angaben erforderlich, bitte keine Schätzungen. Bei mehr als 97 bitte die 97 eintragen.

Angaben in Einheiten. Es sind genaue Angaben erforderlich, bitte keine Schätzungen. Bei mehr als 97 bitte die 97 eintragen.

Um Eigenblut handelt es sich, wenn dem Patienten präoperativ Blut zur Retransfusion entnommen wurde, auch unmittelbar vor dem Hautschnitt. Angaben in Einheiten. Es sind genaue Angaben erforderlich, bitte keine Schätzungen.

Um Eigenblutplasma handelt es sich, wenn dem Patienten präoperativ Blutplasma zur Retransfusion entnommen wurde. Angaben in Einheiten. Es sind genaue Angaben erforderlich, bitte keine Schätzungen.

Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.

Die Dokumentation aortenklappenchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.

Eingriffe außer Koronarchirurgie oder Aortenklappenchirurgie.

Wenn diese Operationen durchgeführt werden, ist 1 oder 2 anzugeben.

Hier bitte die Kreislaufverhältnisse bei Operationsende bzw. der Verlegung eintragen

Hier bitte die intraoperative Komplikation angeben. Ein low cardiac output liegt vor bei dem Auftreten einzelner oder aller nachfolgender Faktoren:

• Erniedrigtem SAP unter 90 mmHg, trotz ausreichendem Preload mit deutlich erhöhten rechten und linken Füllungsdrucken;
• bei unzureichender Myokardkontraktilität; trotz Gabe positiv inotrop wirksamer Pharmaka;
• bei erniedrigtem Herzindex unter ca. 2,0 1/l/min/m²;
• bei peripherer Vasokonstriktion und
• bei zirkulationsbedingtem eingeschränktem Urinvolumen

Hier erfolgt die Angabe, ob und wie eine Schrittmacher-Stimulation erfolgt ist.

Wurde während der Operation oder / bzw. noch vor der Verlegung aus dem OP-Saal eine intraaortale Ballonpumpe eingesetzt.

Hinweis:

Wird hier „Ja“ dokumentiert, ist im Bogen III Item 17 die Angabe der Verweildauer der IABP zwingend erforderlich.

Erfolgte der Einsatz einer Kreiselpumpe.

Wurden andere Systeme zur Kreislaufassistenz als die IABP oder eine Kreiselpumpe verwendet.

Erfolgte der Einsatz einer ECMO.

Wohin wurde der Patienten postoperativ verlegt?

1 = Patient verlegt nach intern soll bedeuten: Krankenhausintern, auch in andere Abteilungen oder in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit

2 = Patient verlegt nach extern soll bedeuten: in ein anderes Krankenhaus, nicht in eine andere Abteilung

Ist Punkt 3 zutreffend, so kann die erneute Operation (erneuter EKZ-Anschluss) sowohl vor als auch nach Hautnaht erfolgen.

Erfolgt der erneute EKZ-Anschluss vor der Hautnaht, so wird die Operationszeit (als Schnitt-Naht-Zeit) nur auf dem ersten Operationsbogen eingetragen. Wird die HLM nach Hautnaht erneut eingesetzt, muss folgerichtig ein 2. OP-Bogen ausgefüllt und die jeweiligen OP-Zeiten der Folgeoperation dort eingetragen werden.

Reperfusion und erneute EKZ:

• Bei erneuter Reperfusion (keine arterielle Dekanülierung) sind die EKZ-Zeiten auf demselben Beleg zu addieren.
• Bei erneuter EKZ (nach arterieller Dekanülierung) wird ein neues OP-Protokoll mit der nächsten laufenden Nummer angelegt.

Ist Punkt 4 (exitus in tabula) zutreffend, muss erst ab Item 57 im Bogen III weiter dokumentiert werden

Anzahl der verwendeten Blutleiter (Bypassgefäße, auch Prothesen).

Beispiele:

Y-Bypass entspricht zwei Grafts

Sequentieller Bypass entspricht einem Graft

Hier können weitere verwendete Grafts, die nicht einzeln aufgelistet sind, eingetragen werden.

Anzahl der an die Aorta ascendens und / oder an die supraaortalen arteriellen Gefäße angeschlossenen proximalen Bypassanastomosen. Die Anastomose zur Herstellung eines Y-Graftes gehört nicht in diese Kategorie.

Anzahl der an den Koronararterien und ihren Aufzweigungen angelegten Bypassanastomosen.

Anzahl der an den Koronararterien und ihren Aufzweigungen angelegten Bypassanastomosen.

Thrombendarterektomie an Koronargefäßen: Exstirpation eines Intima/Media–Gefäßzylinders an den Koronararterien von unterschiedlicher Länge. Betrifft auch die Entfernung der nur im Bereich der peripheren Anastomosen liegenden Plaques.

Hinweis:

Sofern eine Anastomose zwischen IMA und LAD erfolgt, ist hier „2“ zu dokumentieren

Nach angiographischer Beurteilung und Operationsplanung vollständig durchgeführte Revaskularisation.

Wurde bei einer Ventrikeldyskinesie die OP-Technik nach Dor angewendet?

Resektion paradox beweglicher Wandanteile des linken Ventrikels bei unterschiedlicher Indikation.

Operativer Verschluss einer im Rahmen eines Infarktes aufgetretenen Ventrikel-Septum-Ruptur.

Hier erfolgt der Eintrag, ob weitere Eingriffe zur Revaskularisation durchgeführt wurden.TMLR = Trans-Myokardiale-Laser-Revaskularisation

War die Klappe stenotisch verändert?Bei kombinierten Vitien bitte auch Item 67 entsprechend beantworten.

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Rekonstruktion im Klappenringbereich, z. B. bei einer Höhle nach endokarditischem Abszess, Entfernung tiefreichender Kalkmassen, subvalvulärer erworbener VSD.

Alle chirurgischen Maßnahmen zur Erweiterung des linksventrikulären Abflusstraktes sub-, supra- und valvulär

Bitte angeben, ob ein klappentragendes Conduit (eine Gefäßprothese mit implantierter Klappe oder Homograft) eingesetzt wurde.

Bitte die Art des Klappeneingriffs anhand der Verschlüsselung eintragen.

• Mechanische Klappenventile
• Biologische Klappenventile
• Hybride Klappenventile / andere Ventile(z. B. Medical Engineering)Ringimplantate (als Ersatz) werden in 3 Gruppen unterteilt:
• Mechanische RingimplantateBiologische Ringimplantate
• Hybride Ringimplantate / andere Ringimplantate

Bitte die Art des Ventil- bzw. Ringtyp anhand der Verschlüsselung (Schlüssel 7) eintragen.

Hier erfolgt die Angabe des Herzklappendurchmessers in Millimetern. Grenzwerte (11mm bis 37mm)

War die Klappe stenotisch verändert?Bei kombinierten Vitien bitte auch die 76 entsprechend beantworten.

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Hier bitte eintragen, ob eine Exclusion des Herzohres erfolgte.

Hier bitte eintragen, ob der subvalvuläre Halteapparat partiell oder komplett erhalten wurde.

Bitte die Art des Klappeneingriffs anhand der Verschlüsselung (Schlüssel 6) eintragen.

Bitte die Art des Ventil- bzw. Ringtyp anhand der Verschlüsselung (Schlüssel 7) eintragen.

Hier erfolgt die Angabe des Herzklappendurchmessers in Millimetern. Grenzwerte (15mm bis 41mm)

War die Klappe stenotisch verändert?Bei kombinierten Vitien bitte auch die 84 entsprechend beantworten.

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Hier bitte eintragen, ob der subvalvuläre Halteapparat partiell oder komplett erhalten wurde.

Bitte die Art des Klappeneingriffs anhand der Verschlüsselung eintragen.

Hier erfolgt die Angabe des Herzklappendurchmessers in Millimetern. Grenzwerte (15mm bis 41mm)

War die Klappe stenotisch verändert?Bei kombinierten Vitien bitte auch die 91 entsprechend beantworten.

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Bitte angeben, ob ein klappentragendes Conduit (eine Gefäßprothese mit implantierter Klappe oder Homograft) eingesetzt wurde.

Bitte die Art des Klappeneingriffs anhand der Verschlüsselung (Schlüssel 6) eintragen.

Bitte die Art des Ventil- bzw. Ringtyp anhand der Verschlüsselung (Schlüssel 7) eintragen.

Hier erfolgt die Angabe des Herzklappendurchmessers in Millimetern. Grenzwerte (11mm bis 37mm)

Hier bitte eintragen, ob eine Aortenektasie, eine nicht degenerative Erweiterung der Aorta, vorliegt.

Hier bitte die Genese eines Aortenaneurysmas angeben.

Jede degenerative, primäre oder sekundäre Erkrankung der Aortenwand. Siehe Auswahlkriterien, die auf dem Erhebungsbogen vorgegeben sind.

Verkalkung der Aortenwand als Hochdruckfolge (sekundäre Degeneration). Siehe Auswahlkriterien, die auf dem Erhebungsbogen vorgegeben sind.

Aortitis luetica oder durch andere Erkrankung. Siehe Auswahlkriterien, die auf dem Erhebungsbogen vorgegeben sind.

Traumatisch bedingtes Aortenaneurysma oder eine gedeckte oder auch freie Ruptur der Aorta. Siehe Auswahlkriterien, die auf dem Erhebungsbogen vorgegeben sind.

Wandschichtentrennung der Aorta nach Intima / Medialäsion. Siehe Auswahlkriterien, die auf dem Erhebungsbogen vorgegeben sind.

Intima / Medialäsion bekannt. Siehe Auswahlkriterien, die auf dem Erhebungsbogen vorgegeben sind.

Intrapleurale Blutansammlung.

Blutansammlung im Herzbeutel; mit und ohne hämodynamischer Wirksamkeit.

Hier bitte einen suprakoronaren Aorten-Ascendensersatz eintragen.

Aorta-Ascendens-Ersatz mit Ostiumreimplantation.

Umhüllung der erweiterten oder plastisch rekonstruierten Aorta mit Prothesenmaterial

Plastische Verkleinerung des Aortendurchmessers durch plastische Rekonstruktionsmaßnahmen an der Aortenwand

Hier bitte angeben, ob ein Aortenbogenersatz durchgeführt wurde.

Definition: Vollständiger Bogenersatz mit Reimplantation der supraaortalen Gefäße.

Hier bitte angeben, ob ein Descendensersatz durchgeführt wurde.

Gefäßprothese zum Aortenersatz

Hier bitte angeben, ob andere OP-Techniken, als die zuvor aufgeführten zur Therapie des Aneurysmas verwendet wurden, (z. B. lokale Rekonstruktion der Aorta im Entrybereich). Jedoch keine ergänzenden OP-Techniken.

Bitte die Art der Operation angeben.

Hinweis: Kongenitale Vitien werden im Modul Angeborene Herzfehler dokumentiert und bleiben hier frei.

Im Rahmen von Kombinationseingriffen

Nur im Zusammenhang mit Koronar-, Aorten- , Klappenchirurgie

Bitte angeben, ob Fremdmaterial verwendet wurde.

Hinweis: Kongenitale Vitien werden im Modul Angeborene Herzfehler dokumentiert und bleiben hier frei.

Im Rahmen von Kombinationseingriffen

Nur im Zusammenhang mit Koronar-, Aorten- , Klappenchirurgie

Bitte den Tumortyp eintragen.

Bitte die Seite angeben auf der sich der TM befindet.

Bitte die Seite angeben auf der sich der TM befindet.

Bitte den Ort des TM angeben.

Bitte die Herzklappe identifizieren, welche vom TM betroffen ist.

Hier erfolgt der Eintrag, ob im Bereich des Perikardes ein Tumor besteht und über dessen Dignität.

Hier bitte das Vorliegen und die Art einer Perikarditis eintragen.

Hier erfolgt die Angabe über die therapeutischen Maßnahmen.

Nur postoperativ

Nach Ankunft auf der Intensivstation erfolgt die Angabe in Stunden entsprechend dem Erhebungsbogen. Wenn ein Eintrag in Item 04 erfolgt, muss unter Item 03 ebenfalls ein Eintrag erfolgen.

Bei Rückverlegung muss eine Addition der Zeiten erfolgen!

Bei einer Verweildauer von mehr als 3 Tagen auf der Intensivstation erfolgt die fortlaufende Zählweise der angefangenen Tage (73 Stunden entspricht 4 Tage).

Bei Rückverlegung muss eine Addition der Zeiten erfolgen!

Nur postoperativ

Bei einem Aufenthalt auf einer Intermediate-Care-Station erfolgt hier der Eintrag in angefangenen Tagen (73 Stunden entspricht 4 Tage). Soll angegeben werden für:

Überwachungspflichtige Patienten

Patienten mit Monitorüberwachung

Errechnung der Intubationsdauer in Stunden. Wenn der Eintrag 3 erfolgt, muss unter Item 07 ebenfalls ein Eintrag erfolgen.

Beatmungsdauer zählt ab Verlassen des OP-Bereichs.

Beatmungszeit endet, wenn der Patient 24 Stunden frei vom Respirator ist, wobei diese 24 Stunden nicht zu der Beatmungsdauer hinzugerechnet werden.

Bei einer Beatmungsdauer von mehr als einem Tag erfolgt die fortlaufende Zählweise der angefangenen Tage (25 Stunden entspricht 2 Tage).

Hier erfolgt der Eintrag über die postoperative Mobilisation der Patienten (unabhängig von der Station).

Mobilisation bedeutet: Patient hat das Bett verlassen

Siehe Schlüssel; es können mehrere Infektionen angegeben werden.

Wenn „00 = keine / keine weitere“, dann nur im ersten Feld eintragen, die restlichen Felder müssen leer bleiben!

Definition: Eine Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem operierten Patienten postoperativ Fieber von 38,5°C rektal und/oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen bestehen sowie pathogene Keime aus Wunden, endotrachealer Absaugung, Punktaten, Katheter- oder Drainspitzen, Blut- oder Urinkulturen gewonnen werden können.

01 nach CDC = Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
• Kultureller Nachweis eines Mikroorganismus aus einer steril entnommenen Flüssigkeitskultur oder aus dem Wundabstrich von der oberflächlichen Inzision.
• Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

02 nach CDC Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
• Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (> 38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
• Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

03 nach CDC Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
• Isolierung eines Mikroorganismus aus steril entnommener Flüssigkeitskultur (bzw. Wundabstrich) oder Gewebekultur aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
• Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet, ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale, das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis.

Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind.

In die Kategorie Wundinfektion untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen

Andere Wundinfektion liegt vor, w