Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

• z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Revision erfolgt wegen eines Problems mit dem SM-Aggregat und/oder der SM-Tasche

Revision erfolgt wegen eines Sondenproblems

Revision erfolgt wegen eines Problems, das weder mit dem SM-Aggregat noch mit der SM-Tasche oder den SM-Sonden zusammenhängt

Eingriffe, bei denen nur ein Aggregatwechsel vorgenommen wird, sind mit Modul 09/2 zu dokumentieren.

Bei der Nachkontrolle Anzeichen einer SM-Dysfunktion, wie niedrige Ausgangsspannung, Unmöglichkeit der Abfrage oder Unmöglichkeit der Programmierung

Unabhängig von Anzeichen einer SM-Dysfunktion, wenn der SM von einer Rückrufaktion betroffen ist

Unerwünschte Miterregung der Brustmuskulatur

z.B. Abszess in der SM-Tasche mit den typischen Infektionszeichen tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa oder Fieber in Verbindung mit positiven Blutkulturen, wenn eine andere Ursache ausgeschlossen werden konnte.

Jedes Problem der SM-Tasche, das nicht in einer Infektion, einer Perforation von Anteilen des SM-Aggregats durch die Haut, einem Taschenhämatom oder Pektoraliszucken besteht, wie Z.B. eine schmerzhafte SM-Tasche oder eine zu weit lateral, medial, kranial oder kaudal gelegene SM-Tasche

Perforation von Anteilen des SM-Aggregats durch die Haut

Probleme, die sich unter keiner der vorgenannten Probleme subsummieren lassen

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren

Die OPS-Kodes 5-378.0, 5-378.2, 5-378.3, 5-378.8 enthalten keine 6. Stelle, um den Systemtyp zu kodieren.

Sollte ein Eingriff an einem Defibrillator mit einem dieser Kodes dokumentiert werden, so ist der MDS auszufüllen.

Die Qualitätssicherung bezieht sich nur auf Herzschrittmacher

Bei Systemwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Aggregat) Art des Vorgehens „Explantation“ eintragen

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Vorhof) Art des Vorgehens „Explantation“ eintragen

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel) Art des Vorgehens „Explantation“ eintragen.

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Vorhof 2. Sonde) Art des Vorgehens „Explantation“ eintragen.

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel 2. Sonde) Art des Vorgehens „Explantation“ eintragen.

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Systemwechsel hier „Explantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-System) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Vorhof) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Vorhof 2. Sonde) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel 2. Sonde) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

 behandlungsbedürftige Komplikationen, die während oder nach dem Schrittmachereingriff aufgetreten sind (bis zur Entlassung)

Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert

Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert.

Sondendislokation, welche die Funktion des SM-Systems beeinträchtigt

Angabe zur postoperativen (eingriffsbezogenen) Wundinfektion.

Wenn die Angabe mit 1 = Ja beantwortet worden ist,

ist die Einteilung der Wundinfektion nach CDC-Klassifikation anzugeben:

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. Außerdem gilt:

• Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Daten und der Ergebnisse von paraklinischen Untersuchungen.
• Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden
• Laborbefunde können kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden.
• Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigrafie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
• Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für eine Infektion, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).

Die nosokomialen Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein.

Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen, es sei denn, ein Erregerwechsel oder das Auftreten neuer Symptome deutet stark auf eine neu erworbene Infektion hin.

Eine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten, aber ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zur postoperativen Wundinfektion mit 1 = Ja beantwortet worden ist.

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
• Kultureller Nachweis eines Mikroorganismus aus einer steril entnommenen Flüssigkeitskultur oder aus dem Wundabstrich von der oberflächlichen Inzision.
• Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

A2 Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
• Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (> 38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
• Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
• Isolierung eines Mikroorganismus aus steril entnommener Flüssigkeitskultur (bzw. Wundabstrich) oder Gewebekultur aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
• Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet, ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs

Der Entlassungsgrund 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung ist auch dann anzugeben, wenn der Patient zwischenzeitlich kurzfristig nach Hause entlassen wird und seine Rehabilitationsmaßnahme von dort aus antritt.

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2006 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.