Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

Die Kodierung der Aufnahmediagnaosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl.präoperative tumorspezifische Therapie) ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie anzugeben

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. präoperative tumorspezifische Therapie) ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie anzugeben

Angabe zur prätherapeutischen Diagnosesicherung: (Schlüssel 1)

Die TNM-Klassifikation erfolgt nach der 6. Auflage 2002 ^(1,2)

Obligat sind nur die Hauptkategorien, die Unterteilung in Subkategorien (bei T1, T4, N2, N3) ist fakultativ.

⁽¹⁾ UICC (2002) TNM classification of malignant tumours, 6th ed. (Soblin LH, Wittekind Ch, eds.). John Wiley & Sons, New York

⁽²⁾ UICC (2002) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 6. Aufl. (Wittekind Ch, Meyer H-J, Bootz F, Hrsg). Springer, Berlin,  Heidelberg,  New York

1. Allgemeine Regeln zur klinischen Klassifikation

Im Falle multizentrischer Karzinome (Definition siehe unten) wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert. Simultane bilaterale Tumoren werden getrennt klassifiziert.

Schema zur T-Klassifikation

TX     Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0     Kein Anhalt für Primärtumor

Tis     Carcinoma in situ:

           Tis (DCIS): Duktales Carcinoma in situ

           Tis (LCIS): Lobuläres Carcinoma in situ

           Tis (Paget): M. Paget der Mamille ohne  nachweisbaren Tumor⁽¹⁾

           Die Zusätze DCIS, LCIS und Paget können in der QS-Dokumentation nicht verschlüsselt werden.

T1 bis T3: Invasive Karzinome ohne direkte Ausdehnung auf Brustwand⁽²⁾ oder Haut⁽³⁾.

T1     Tumor 2 cm oder weniger

        T1mic Mikroinvasion ⁽⁴⁾

        T1a Tumor > 0,1 – 0,5 cm

        T1b Tumor > 0,5 – 1,0 cm

        T1c Tumor > 1,0 – 2,0 cm

T2     Tumor > 2 – 5 cm

T3     Tumor > 5 cm

T4     Tumor jeder Größe mit direkter Ausbreitung auf  Brustwand⁽²⁾ oder Haut⁽³⁾.

T4a     Ausdehnung auf Brustwand⁽²⁾

T4b     Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen
           der Haut der gleichen Brust.

T4c     Kriterien von T4a und T4b

T4d     Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom⁽⁵⁾.

⁽¹⁾M. Paget kombiniert mit einem nachweisbaren Tumor wird entsprechend der Größe des Tumors klassifiziert.

⁽²⁾ Die Brustwand schließt die Rippen, die Interkostalmuskulatur und den vorderen Serratusmuskel mit ein, nicht aber die Pektoralismuskulatur.

⁽³⁾ Als Ausdehnung auf die Haut gelten Ödem inkl. Apfelsinenhaut, Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen der Haut der gleichen Brust.

Einziehungen der Haut oder der Mamille oder andere Hautveränderungen (außer denjenigen, die in T4b, 4d klassifiziert sind) können in T1, T2, T3 vorkommen, ohne die T-Klassifikation zu beeinflussen.

⁽⁴⁾ Unter Mikroinvasion wird ein Eindringen von Karzinomzellen über die Basalmembran hinaus in das angrenzende Gewebe verstanden. Kein Invasionsherd darf mehr als 0,1 cm in größter Ausdehnung messen. Wenn multiple Mikroinvasionsherde vorliegen, wird nur die Ausdehnung des größten Herdes für die Klassifikation verwendet. (Eine Summe aus der Größe aller Mikroinvasionsherde darf nicht gebildet werden). Das Vorhandensein multipler Mikroinvasionsherde sollte ebenso wie bei multiplem größeren Karzinomen festgehalten werden.

⁽⁵⁾ Entzündliche (inflammatorische) Karzinome der Brust sind durch eine diffuse braune Induration der Haut mit erysipelähnlichem Rand gekennzeichnet, gewöhnlich ohne eine palpable Tumormasse.

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. präoperative tumorspezifische Therapie) ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie anzugeben

Definition der regionären Lymphknoten

Regionäre Lymphknoten sind:

1. Ipsilaterale axilläre Lymphknoten (einschl. intramammäre Lymphknoten und interpektorale (Rotter-) Lymphknoten
2. Ipsilaterale infraklavikuläre (subklavikuläre) Lymphknoten
3. Ipsilaterale Lymphknoten an der A. mammaria interna
4. Ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknoten

Metastasen in allen anderen Lymphknoten werden als Fernmetastasen klassifiziert.

Schema zur N-Klassifikation

•  Vorbemerkung: Berücksichtigt wird nur „klinischer Befall“, bestimmt durch klinische Untersuchung oder bildgebende Verfahren ausgenommen Lymphszintigraphie. Befunde an Sentinel-Node-Biopsien werden stets als pN eingeordnet und in der  
   klinischen N-Klassifikation nicht berücksichtigt^(1,2).
  
•  Regionäre LK können nicht beurteilt werden NX
•  Keine regionären Lymphknotenmetastasen N0
  
•  Klinischer Befall nur von ipsilateralen axillären und/oder ipsilateralen Mammaria-Lymphknoten:

•  Klinischer Befall ipsilateraler infra- (sub-)klavikulärer Lymphknoten N3a

•  Klinischer Befall ipsilateraler supraklavikulärer Lymphknoten N3c

⁽¹⁾ UICC (2002) TNM classification of malignant tumours, 6^th ed.(Soblin LH, Wittekind Ch, eds.). John Wiley & Sons, New York

⁽²⁾ UICC (2002) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 6. Aufl. (Wittekind Ch, Meyer H-J, Bootz F, Hrsg). Springer, Berlin Heidelberg New York

Befund in der bildgebenden Diagnostik der befallenen Seite:

Nachweis von Mikrokalk Ja / Keine Angabe

Multizentrizität ist nach der Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft⁽¹⁾ definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden.

⁽¹⁾ Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften. Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Eine nationale S3-Leitlinie. Deutsche Krebsgesellschaft e.V., (Hrsg.) AWMF Leitlinienregister, Nr. 032/045, Entwicklungsstufe 3 + IDA, Juni 2004. www.uni-duesseldorf.de/awmf/llindex.html

Multifokalität ist nach der Leitline der Deutschen Krebsgesellschaft⁽¹⁾ definiert als das Auftreten von getrennten Karzinomherden in einem Quadranten bzw. nach Faverly et al.⁽²⁾ bei einem Abstand zwischen den Herden von weniger als 4 cm.

⁽¹⁾ Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften. Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Eine nationale S3-Leitlinie. Deutsche Krebsgesellschaft e.V., (Hrsg.) AWMF Leitlinienregister, Nr. 032/045, Entwicklungsstufe 3 + IDA, Juni 2004. www.uni-duesseldorf.de/awmf/llindex.html
⁽²⁾ Faverly et al. Three dimensional imaging of mammary ductal carcinoma in situ: clinical implications. Semin Diagn Pathol 1994; 11:193-198

Auszufüllen, wenn keine der obigen Informationen zutrifft.

Ein histologischer Befund z.B. durch Stanzbiopsie liegt vor dem ersten operativen Eingriff bei diesem stationären Aufenthalt vor.

Bei sekundären Rekonstruktionen:
"Ja", wenn histologischer Befund der Primär-Operation vorliegt

Die histologische Klassifikation erfolgt entsprechend den in Schlüssel 5 aufgelisteten Kategorien.

Bei sekundären Rekonstruktionen: Befund der Primär-Operation

Eingetragen wird das Datum des definitiven Befundes des pathologischen Institutes.

Bei sekundären Rekonstruktionen: Datum der Primär-Operation

Art der Materialgewinnung:

Als Stanzbiopsien gelten Biopsien mit Nadeln, deren Außendurchmesser 1 mm oder mehr beträgt (Grobnadel-, Core-, Drillbiopsie).

Art der Materialgewinnung:

Vakuumbiopsien und ABBI-Biopsien werden unter dem Item vakuumunterstützte Mammabiopsie dokumentiert.

Art der Materialgewinnung:

Offene Biopsien sind chirurgische Eingriffe bei noch nicht gesicherter mikroskopischer Diagnose. Sie werden als lokale Exzision (Tumorektomie, Exzisionsbiopsie) vorgenommen, gelegentlich (bei Verdacht auf M. Paget) auch als Mamillenexzision.

Bei sekundären Rekonstruktionen:  1 = ja

Art der Materialgewinnung:

Bei Feinnadelbiopsien erfolgt die Entnahme mit Nadeln, deren Außendurchmesser maximal 0,9 mm beträgt. Das so gewonnene Material wird meist zytologisch (Aspirationszytologie), kann aber auch histologisch untersucht werden.

Art der Materialgewinnung:

Auswahl, wenn keine der obigen Methoden zutrifft.

„präoperative Draht-Markierung“ = auch ja, wenn eine Clip-Markierung erfolgt.

Erfassung des Merkmals zur postoperativen Qualitätskontrolle bei vorausgegangener Draht-Markierung durch Mammographie und Tumorentfernung

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

• z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind  im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen  angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so  ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel:
Für den OPS-Kode 5-144.01 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse= Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktchirurgie) ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.  Gültige Kodes sind somit  5-144.01:R,   5-144.01:L oder  5-144.01:B.  Die Dokumentation des Kodes 5-144.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

 
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2006 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.

Mit diesem Item sind nur die Schnellschnittuntersuchungen des Primärtumors gemeint (nicht solche der Resektionsränder oder der Lymphknoten).

Nach Brusterhaltung:

1. die glanduläre Lappenplastik, bei der der gesamte Drüsenkörper, ausgedehnt in alle Richtungen mobilisiert wird.           
   
Die einfache Mobilisierung des tumornahen Drüsenkörpers kann nicht als plastische Operation angesehen werden.
2. die gestielte Hautlappenplastik (mediale oder laterale Stielung):
   Dies dient zum Ersatz von verloren gegangener Haut
3. die tumoradaptierte Reduktionsplastik
4. die gestielte Hautmuskelinsellappen-Plastik (z. B. Latissimus dorsi), auch alleinige Muskellappenplastik immer dann, wenn bei der kleineren oder mittleren Brust größere Resektions-volumina und Haut entfernt werden müssen (partielle Mastektomie).

Nach Mastektomie:

1. Implantatrekonstruktion (Expander oder Permanentimplantat)
2. Autologe Rekonstruktion (gestielte Hautlappenplastik, gestielte Hautmuskelinsellappen-Plastik, freie Hautmuskelinsellappen-Plastik oder Perforatorplastik)
3. Kombinierte autologe heterologe Rekonstruktion

Angabe zur postoperativen (eingriffsbezogenen) Wundinfektion.

Wenn die Angabe mit 1 = Ja beantwortet worden ist,

ist die Einteilung der Wundinfektion nach CDC-Klassifikation anzugeben:

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. Außerdem gilt:

• Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Daten und der Ergebnisse von paraklinischen Untersuchungen.
• Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden
• Laborbefunde können kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden.
• Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigrafie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
• Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für eine Infektion, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).

Die nosokomialen Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein.

Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen, es sei denn, ein Erregerwechsel oder das Auftreten neuer Symptome deutet stark auf eine neu erworbene Infektion hin.

Eine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten, aber ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zur postoperativen Wundinfektion mit 1 = Ja beantwortet worden ist.

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
• Kultureller Nachweis eines Mikroorganismus aus einer steril entnommenen Flüssigkeitskultur oder aus dem Wundabstrich von der oberflächlichen Inzision.
• Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

A2 Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
• Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (> 38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
• Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
• Isolierung eines Mikroorganismus aus steril entnommener Flüssigkeitskultur (bzw. Wundabstrich) oder Gewebekultur aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
• Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet, ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

Angabe zu sonstigen postoperativen Komplikationen lt. Schlüssel 4.

Schlüsselwert 01 (Pneumonie): Pneumoniekriterien nach CDC

Es muss einem der folgenden Kriterien entsprechen:

1. Rasselgeräusche bei der Auskultation oder Dämpfung bei Perkussion während der Untersuchung des Thorax und eines der folgenden Kriterien:

• Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
• Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
• Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe.

2. Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt neues oder progressives Infiltrat, Verdichtung, Kavitation oder pleuralen Erguss und eines der folgenden Kriterien:

• Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
• Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
• Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe.
• Isolierung eines Virus oder Ermittlung von viralem Antigen in Atemwegsekreten.
• Diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) für den Krankheitserreger in wiederholten Serumproben.

Histopathologischer Nachweis einer Pneumonie.

Schlüsselwert 02 (Kardiovaskuläre Komplikationen): Komplikationen des Herzen oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z.B. medikamentös, interventionell)

Schlüsselwert 03 (Tiefe/Bein-Beckenvenenthrombose):

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

Schlüsselwert 04 (Lungenembolie):

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

Schlüsselwert 05 (Infektion der ableitenden Harnwege):

Symptomatische Harnweginfektion (Kriterien der CDC)

muss eines der folgenden Kriterien erfüllen:

1. Eines der folgenden: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eine Urinkultur von > 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Arten von Mikroorganismen.

2. Zwei der folgenden: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eines der folgenden Anzeichen:

• Harnteststreifen für Leukozytenesterase und/ oder Nitrat positiv
• Pyurie (> 10 Leukozyten/ml oder > 3 Leukozyten/Gesichtsfeld bei 1.000facher Vergrößerung im nicht-zentrifugierten Urin)
• Bei Gram-Färbung einer nicht-zentrifugierten Urinprobe Nachweis von Mikroorganismen
• zwei Urinkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen Uropathogens mit > 10² koloniebildende Einheiten (KBE)/ml Urin im Katheterurin
• Urinkultur mit < 105 KBE/ml Urin einzelner Uropathogene bei Patienten, die mit der entsprechenden antimikrobiellen Therapie behandelt werden
• Diagnose des Arztes
• Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie.

Schlüsselwert 09: (Serom/Hämatom):

Nur zu dokumentieren, wenn eine Intervention erforderlich ist.

Schlüsselwert 10: (Nachblutung):

Nur zu dokumentieren, wenn eine Intervention (EK-Gabe, Revision, Punktion) erforderlich ist.

Schlüsselwert 11: (Gefäß- und/oder Nervenschäden):

Der Begriff „Nervenschaden“ wird durch jeden Nervenschaden (sensibel oder motorisch) definiert, der dem definierten Versorgungsgebiet eines Nerven zugeordnet ist, so dass Hautnervenschäden nicht zu dokumentieren sind.

Angabe, ob endgültige Histologie vorliegt.

Bei mehrzeitigem Vorgehen zur Primärbehandlung des Tumors (z.B. Nachresektion bei unvollständiger Tumorentfernung im Ersteingriff)  ist hier 1 = „ja“ anzugeben, wenn bei Abschluss des Datensatzes die histologischen  Befunde aller Operationen zur Primärbehandlung des Tumors  vorliegen. Wenn mehrere Datensätze angelegt werden müssen wegen Abrechnung mehrerer DRG's, ist hier 1 = „ja“   nur nach der letzten Operation anzugeben.

Bei sekundären Rekonstruktionen:
0 =  „nein“, falls im Rahmen der sekundären Rekonstruktion keine histologische Untersuchung erfolgte

Auswahl nach Schlüssel 5: Histologie

Im Falle einer histologischen Komplett-Remission nach neoadjuvanter Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Item präoperative tumorspezifische Therapie) ist hier ausnahmsweise der führende präoperative histologische Befund anzugeben.

Bei mehrzeitigem Vorgehen zur Primärbehandlung, auch bei Erst-Operation vor diesem stationären Aufenthalt, ist der gravierendste histologische Befund einzutragen.

Die Einteilung der Vorläufer-Läsionen 51 bis 55 entsprechen den Empfehlungen der WHO:
Tavassoli F. A., Devilee P: World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and female Genital Organs. IARC Press. Lyon 2003.

Auswahl nach Schlüssel 6: pT

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Item präoperative tumorspezifische Therapie) wird die Angabe als ypT gewertet (ypTNM-Klassifikation nach neoadjuvanter Therapie)

pTNM-Klassifikation

Die pTNM-Klassifikation erfolgt nach UICC 6. Auflage, 2002 (1,2).

(1) UICC (2002) TNM classification of malignant tumors, 6th ed. (Sobin LH, Wittekind Ch, eds.). John Wiley & Sons, New York

(2) UICC (2002) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 6. Aufl. (Wittekind Ch, Meyer H-J, Bootz F, Hrsg). Springer, Berlin, Heidelberg, New York

pT-Klassifikation

Eine pT-Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern ein Tumor nur histologisch nachgewiesen wird.

Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien (siehe klinische TNM-Klassifikation).

Zur Bestimmung der Tumorgröße wird nur die invasive Komponente gemessen. Wenn eine große in-situ Komponente (z. B. 4 cm) und eine kleine invasive Komponente (z.B. 0,5 cm) besteht, wird der Tumor entsprechend der kleinen invasiven Komponente (im Beispiel pT1a) klassifiziert.

Auswahl nach Schlüssel: pN

pN-Klassifikation

Die pN-Klassifikation erfordert die Resektion und histologische Untersuchung zumindest der unteren axillären Lymphknoten (Level I).

Hierbei sollen üblicherweise mindestens 10 Lymphknoten histologisch untersucht werden.⁽¹⁾

pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden (Auch bei einer Anzahl untersuchter Lymphknoten < 10 muss das Staging pN0 lauten, falls keine Metastasen gefunden wurden. Dies gilt auch für Sentinel-Node-Biopsien). (Greene et al. 2005. On the Use and Abuse of X in the TNM Classification. Cancer February 1.2005. Volume 103 (3), p. 647-49)

Die Untersuchung eines oder mehrerer Sentinel-Lymphknoten kann für die pathologische Klassifikation herangezogen werden. Eine Klassifikation, die allein auf der Untersuchung von Sentinel-Lymphknoten beruht, sollte mit dem Zusatz (sn) bezeichnet werden, z. B. pN1(sn).

Dieser Zusatz kann in der QS-Dokumentation nicht verschlüsselt werden.

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Item präoperative tumorspezifische Therapie) wird die Angabe als ypN gewertet (ypTNM-Klassifikation nach neoadjuvanter Therapie).

⁽¹⁾ Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften. Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Eine nationale S3-Leitlinie. Deutsche Krebsgesellschaft e.V., (Hrsg.) AWMF Leitlinienregister, Nr. 032/045, Entwicklungsstufe 3 + IDA, Juni 2004. www.uni-duesseldorf.de/awmf/llindex.html

Auswahl nach Schlüssel: G

Beim invasiven Karzinom erfolgt das Grading nach Elston und Ellis⁽¹⁾ (sog. Nottingham histologic grading).

G1 = Gut differenziert                    (3, 4, 5 Punkte)

G2 = Mittelgradig differenziert      (6, 7 Punkte)

G3 = Gering differenziert               (8, 9 Punkte)

(Siehe Tabelle Grading nach Elston und Ellis.)

Eine begleitende in-situ-Komponente wird beim Grading invasiver Karzinome nicht berücksichtigt.

Bei alleinigem DCIS wird das Grading bereits in der histologischen Typisierung erfasst (siehe Item Histologie) und entfällt daher hier.

⁽¹⁾ Elston CW, Ellis IO (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. 1. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19: 403-410.

Auswahl nach Schlüssel 5: Histologie

1 = ja anzugeben, nur falls Hormonrezeptoren mit immunhistochemischem Verfahren bestimmt wurden.

1 = ja auch dann anzugeben, wenn die Hormonrezeptoren aus der präoperativen Stanzbiopise bestimmt wurden.

Angabe zum endgültigen Rezeptorstatus

Entsprechend der St. Gallen - Konferenz zur adjuvanten Therapie 2001⁽¹⁾ und 2003⁽²⁾ sind rezeptorpositiv und –negativ wie folgt definiert:

• rezeptorpositiv: mehr als 10 % der Kerne für Östrogenrezeptor (ER) und / oder für Progesteronrezeptor (PgR) positiv

• rezeptornegativ: völlig fehlende Kernfärbbarkeit sowohl für ER als auch für PgR

⁽¹⁾ Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Senn H-J (2001) Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatement of Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 19: 3817-3827. 2001

Bei einem kleinen Teil der Tumoren liegen weder die Kriterien für rezeptorpositiv noch jene für rezeptornegativ vor, nämlich dann, wenn 1 – 10 % der Kerne für ER und / oder PgR positiv sind. In diesen Fällen kann eine geringe Ansprechbarkeit gegenüber endokriner Therapie erwartet werden.

⁽²⁾ Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, Coates A.S., Thurlimann B, Senn H-J: Meeting highlights. Updated International Expert consensus on the Rimary Therapy of Erly Breast Cancer. J Clin Oncol 21: 3357-65.2003

Angabe zur endgültigen Histologie

Multizentrizität (siehe Definition Item Multizentrizität)

Angabe bei gut- und bösartigen Tumoren.
Bei bösartigen Tumoren, die sowohl eine invasive als auch eine nicht-invasive Komponente aufweisen, ist für die pTNM- Klassifikation der größte Durchmesser der invasiven Komponente maßgeblich. Für die Indikation zur brusterhaltenden Therapie ist in diesen Fällen die Gesamttumorgröße von Bedeutung. Sie ist definiert als der größte Durchmesser des invasiven und angrenzenden nicht-invasiven Tumors.

Der folgende Satz ergänzt die publizierte Spezifikation:
Bei Veränderungen, bei denen eine Tumorgröße nicht exakt bestimmt werden kann (z. B. Mastopathie), muss hier der Wert "0" eingetragen werden

Die Forderung einer metrischen minimalen Abstandsangabe zum Resektionsrand entspricht der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland¹ und der Stufe-3-Leitinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau².

• Im Falle einer histologischen Komplett-Remission nach neoadjuvanter Therapie ist hier 0 = nein anzugeben.

• In den Fällen, in denen vom Pathologen im histologischen Befund die Angabe R0 vorliegt oder auch „ist im Gesunden entfernt“ ohne Angabe des metrischen Abstandes in Millimetern soll 0 = nein dokumentiert werden.
  

• Resektionen nicht im Gesunden (R1) sind mit 1 = ja anzugeben.

• Bei mehrzeitigem Vorgehen „Angaben des Pathologen zum Sicherheitsabstand = ja“, wenn zu allen Gewebsentnahmen metrische Angaben vorliegen, die sich auf den Primärtumor beziehen. Bei Nachresektaten ohne histologisch nachweisbare Tumorreste muss demnach die minimale zum Tumor ursprünglich gelegene Schichtdicke (mm) bekannt sein, damit der definitive Gesamtabstand ermittelt werden kann (für die Prognose und das weitere Vorgehen ausschlaggebend ist der minimale Abstand des Tumors zur Wundhöhle).

¹Schulz KD, Albert US und die Mitglieder der Planungsgruppe und Leiter der Arbeitsgruppen Konzertierte Aktion Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Stufe-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland. 1. Auflage. Zuckschwerdt, München. 2003.

Im pathologischen Befund soll der minimale Abstand des Tumors von den Resektionsrändern angegeben werden. Dabei ist bei invasivem Tumor mit umgebender in-situ-Komponente die letztere mit einzubeziehen.

Sowohl kontinuierliche Primärtumorausläufer als auch diskontinuierliche Tumorherde (sog. Satelliten bei Multifokalität) werden berücksichtigt. Tumorzellen oder –zellverbände in Lymph- oder Blutgefäßen am Resektionsrand werden nur dann berücksichtigt, wenn sie Kontakt mit dem Endothel oder Gefäßinvasion zeigen ⁽¹⁾.

Bei mehrzeitigem Vorgehen müssen die Abstände so aufsummiert werden, dass der angegebene Wert (mm) dem minimalen Abstand des Tumors zur Wundhöhle entspricht. Bei Nachresektaten ohne histologisch nachweisbare Tumorreste ist die minimale zum Tumor ursprünglich gelegene Schichtdicke (mm) einzubeziehen.

Wenn die Entfernung des Tumors zum Resektionsrand im histologischen Bericht im Submillimeter-Bereich angegeben wurde, muss dieser Wert für die Dokumentation immer auf ganze Millimeter abgerundet werden (z. B. 0,8 mm sind als 0 mm zu dokumentieren).

Wenn der Tumor den Resektionsrand erreicht, wird „00“ angegeben.

Weitere Empfehlungen zur Angabe des Sicherheitsabstandes:

Zur Beurteilung des mit Pektoralisfaszie entnommenen dorsalen und des mit Haut entnommenen ventralen Resektionsrandes gibt es derzeit keine Empfehlungen.

Aus sachlichen Erwägungen ist derzeit folgendes Vorgehen zu empfehlen:

Beim intraduktalen Karzinom (duktales Carcinoma in situ) ist bei miterfasster Faszie und miterfasster Haut das DCIS in diesen beiden Resektionsrändern im Gesunden entfernt. In diesen Fällen werden nur die jeweils anderen Resektionsgrenzen berücksichtigt.

Beim invasiven Mammakarzinom empfehlen wir folgendes Vorgehen:

Der tumorfreie dorsale Resektionsrand sollte in mm angegeben werden. Hier ist entscheidend, ob die miterfasste Faszie und evtl. die Pektoralismuskulatur frei von Tumorinfiltraten oder befallen ist, da sich hieraus Hinweise für eine mögliche Strahlentherapie ergeben.

Für den ventralen (hauttragenden) Anteil eines Exzidates ist lediglich anzugeben, ob die Subkutis, Dermis oder Epidermis befallen ist. Eine metrische Angabe (mm) ist hier nicht nötig.

Regeln zur klinischen M-Klassifikation:

Zur Fernmetastasensuche sollen als Standard das Knochenszintigramm, ein Röntgen-Thorax und eine Lebersonographie gefordert werden (entspricht interdisziplinärer Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms⁽¹⁾).

 Nur bei Vorliegen dieser Untersuchungen kann eine Fernmetastasierung ausgeschlossen werden und damit M0 dokumentiert werden.

Ein zytologisch positiver Knochenmarksbefund allein bedeutet M0.

Bei sekundären Eingriffen (z. B. Rekonstruktionen)

• bei Screening-Befunden, die maximal 1 Jahr zurückliegen:
  M-Status entsprechend dieser Befunde
• falls kein aktuelles Screening:
  MX (Fernmetastasen können nicht beurteilt werden)

1 = ja, wenn Trastuzumab adjuvant gegeben wurde (derzeit nur in Studien zugelassen)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2006 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.

Der Entlassungsgrund 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung ist auch dann anzugeben, wenn der Patient zwischenzeitlich kurzfristig nach Hause entlassen wird und seine Rehabilitationsmaßnahme von dort aus antritt.

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.