Ausfüllhinweise
Endonasale Nasennebenhöhleneingriffe (NNH)
Stand: 06. Oktober 2005 (BQS-Spezifikation 9.0 SR1)

Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
1
Institutionskennzeichen
Kodes:
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Fachabteilung
Kodes:
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.
4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
 -
5
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.


Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2005 bis zum 10.1.2005
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2005 bis zum 20.1.2005
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2005, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2005
6
Hauptindikation zum Eingriff
Kodes:
1 = symptomatische chronische Sinusitis
2 = akute therapieresistente Sinusitis
3 = akute komplizierte Sinusitis (orbitale, endokranielle Komplikationen)
9 = sonstige

Hinweis 9 Sonstige: z.B. dentogene Sinusitis
7
Disposition zu chronischer Sinusitis (z.B. Mukoviszidose)
Kodes:
0 = nein
1 = ja
 -
8
Computertomografie
Kodes:
1 = ja
 -
9
Kernspintomografie
Kodes:
1 = ja
 -
10
Konventionelle Röntgenaufnahme(n)
Kodes:
1 = ja

Nasennebenhöhlen-CT (koronar, transnasal)

Okzipito-mental (bzw. = okzipito-dental) bzw. halbaxiale Aufnahme,

  • okzipito-frontal
  • axial überkippt (Welin)
  • axial
  • Orbita-Schrägaufnahme (Rhese)
11
keine der aufgeführten Diagnostiken
Kodes:
1 = ja
 -
12
Revisionseingriff
Kodes:
0 = nein
1 = ja

Revisionsoperationen sind ungeplante Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Primäreingriffs.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine (operative)/offene Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Seroms.
13
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
 -
14
Operationsdiagnose(n) ICD-10
Kodes:
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)
 -
15
Operation (OPS)
Kodes:
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind  im OPS-Katalog 2005 besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen  angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so  ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel:
Für den OPS-Kode 5-144.01 (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse= Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktchirurgie) ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.  Gültige Kodes sind somit  5-144.01:R,   5-144.01:L oder  5-144.01:B.  Die Dokumentation des Kodes 5-144.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

 
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2006 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.
16
Umfang des Eingriffs an den Nasennebenhöhlen
Kodes:
1 = mit Darstellung der Schädelbasis bzw. Lamina papyracea
2 = ohne Darstellung der Schädelbasis bzw. Lamina papyracea
 -
17
Seite
Kodes:
1 = einseitig durchgeführt
2 = beidseitig durchgeführt
 -
18
Operation mit optischer Hilfe (Mikroskop oder Endoskop oder Lupenbrille) duchgeführt
Kodes:
0 = nein
1 = ja
 -
19
perioperative Komplikation(en)
Kodes:
0 = nein
1 = ja

eine der nachfolgenden Komplikationen
20
transfusionspflichtige Blutung
Kodes:
1 = ja
 -
21
lokal behandlungsbedürftige Nachblutung aus dem Nebenhöhlenbereich (nach derm Eingriff, z.B. Tamponade, Elektrokoagulation, operative Revision)
Kodes:
1 = ja

Maßnahmen während des Eingriffs sind nicht dazu zu zählen
22
Duraverletzung/Rhinoliquorrhoe
Kodes:
1 = ja
 -
23
Augenmuskelläsion
Kodes:
1 = ja

Klinisch nachgewiesen
24
retrobulbäres Hämatom
Kodes:
1 = ja
 -
25
Sehnervenläsion
Kodes:
1 = ja

Klinisch oder operativ nachgewiesen
26
Hirnsubstanzverletzung / intrakranielle Blutung
Kodes:
1 = ja
 -
27
Läsion der A. carotis interna
Kodes:
1 = ja
 -
28
sonstige
Kodes:
1 = ja

Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs
29
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.


Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2005 bis zum 10.1.2005
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2005 bis zum 20.1.2005
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2005, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2005
30
Entlassungsdiagnose(n) ICD 10
Kodes:
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)
 geändert

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2006 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2005 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2005 aufgenommen worden ist.

eismethoden.
  • Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigrafie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
  • Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für eine Infektion, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).

    • Die nosokomialen Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein.

    Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen, es sei denn, ein Erregerwechsel oder das Auftreten neuer Symptome deutet stark auf eine neu erworbene Infektion hin.

    Eine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten, aber ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.