Risikoadjustierung

Schlaganfälle oder Todesfälle nach Karotis-TEA:

Risikoadjustierung mit dem Karotis-Score I (alle Schlaganfälle oder Tod)

und dem Karotis-Score II (schwere Schlaganfälle oder Tod) auf Grundlage

der BQS-Bundesdaten 2006

Joachim Kötting, BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, Düsseldorf

Aktualisierung der Karotis-Scores I und II anhand der BQS-Bundesdaten 2006

Die bisher verwendeten Karotis-Scores I und II wurden auf Basis der BQS-Bundesdaten 2004

berechnet (BQS-Qualitätsreport 2005). Im Laufe der Zeit haben sich jedoch die bundesweit

beobachteten Raten von „Schlaganfällen oder Todesfällen“ und die aus den Modellen bundesweit

erwarteten Raten verändert. Die Daten weisen auch auf veränderte Einflüsse einzelner

Risikofaktoren hin. Um bei geänderten Realitäten weiterhin eine zuverlässige Risikoadjustierungs-

methode zur Verfügung zu stellen, wurde eine Anpassung der beiden Risiko-Scores notwendig.

Konkret hat eine Überprüfung des Karotis-Score I ergeben, dass bei insgesamt wenig geänderten

Gesamtrisiken im Patientenmix sich niedrigere Gesamtraten von perioperativen Schlaganfällen

oder Todesfällen ergaben (3,16% im Erfassungsjahr 2004, 2,86% im Erfassungsjahr 2005 und

2,77% im Erfassungsjahr 2006). Gleichzeitig konnte ein sich vermindernder Einfluss für Patienten

mit höherem Alter festgestellt werden (Veränderung des relativen Risikos für Patienten > 80 Jahre

von 1,60 im Jahr 2004 auf 1,31 im Jahr 2006).

Daher wurden die Einflüsse der Risikofaktoren für die beiden Karotis-Scores überprüft und die

jeweiligen Gewichtungen anhand der aktuellen BQS-Bundesdaten 2006 neu berechnet. Somit

bleibt ein aktuell fairer Vergleich bei leichter interpretierbaren Ergebnissen gewährleistet.

1. Einleitung

Nach einer Karotis-Thrombendarterektomie (Karotis-TEA) wird eine niedrige Rate an

Schlaganfällen oder Todesfällen als wichtiger Qualitätsindikator betrachtet. Die Rate eines

Krankenhauses hängt dabei nicht allein von der Qualität der erbrachten Leistung ab, sondern

wird durch patientenbezogene Risikofaktoren, wie Vorerkrankungen, unterschiedliche

Schweregrade der Grunderkrankung und auch krankheitsunabhängige Merkmale wie z. B.

das Alter beeinflusst. Das Ergebnis eines Krankenhauses hängt also auch davon ab,

welches Risikoprofil die Patienten eines Krankenhauses haben. Ein Krankenhaus, in dem

sehr häufig Hoch-Risiko-Patienten behandelt werden, lässt in der Regel eine höhere Rate an

Schlaganfällen oder Todesfällen nach einer durchgeführten Karotis-TEA erwarten als ein

Krankenhaus mit wenigen Hoch-Risiko-Patienten. Ein schlechteres Ergebnis muss in solchen

Fällen nicht automatisch eine schlechtere Qualität der Versorgung bedeuten. Erst eine

angemessene Berücksichtigung unterschiedlicher Risiken im Patientenmix sorgt für einen

fairen Vergleich. Hierzu werden risikoadjustierte Qualitätsdarstellungen genutzt. Um einen

möglichen gemeinsamen Einfluss mehrerer Risikofaktoren zu erkennen und zu gewichten,

können multiple logistische Regressionsmodelle eingesetzt werden, deren Ergebnisse in

einem weiteren Schritt zur Berechnung risikoadjustierter Raten genutzt werden können.

Bekannte Beispiele nach herzchirurgischen Eingriffen sind die seit 1996 regelmäßig vom

New York State Department of Health (1996 bis 2004) herausgegebenen Cardiac Surgery

Reports oder der im europäischen Raum weit verbreitete additive oder logistische

EuroSCORE (Roques et al. 1999, Michel et al. 2003). Für den Leistungsbereich „isolierte

Koronarchirurgie“ wird von der BQS zudem seit dem Erfassungsjahr 2004 mit dem

KCH-SCORE ein, wie seit 2005 auch für die Karotis-TEA, eigens entwickeltes

Risikoadjustierungsverfahren auf der Grundlage aktueller Daten eingesetzt.

2. Logistische KAROTIS (Karotis-Rekonstruktion)-Scores

Entwicklung und Interpretation der Modelle

Für einen möglichst fairen Krankenhausvergleich, bei differenzierter Sichtweise auf

unterschiedliche Patientenrisiken, initiierte die BQS-Fachgruppe Gefäßchirurgie die

Entwicklung zweier Modelle zur Betrachtung risikoadjustierter Raten.

Im ersten Modell (KAROTIS-Score I) wird dabei eine möglichst niedrige Rate an allen

„perioperativen Schlaganfällen oder Tod“ im Krankenhaus nach einer Karotis-TEA als

Qualitätsziel betrachtet. Im zweiten Modell (KAROTIS-Score II) werden "schwere

Schlaganfälle oder Tod" im Krankenhaus für einen Krankenhausvergleich herangezogen.

Das Ereignis „Perioperativer Schlaganfall oder Tod“ ist dabei definiert als: [neurologisches

Defizit bis zur Entlassung = 2 („Perioperativer Schlaganfall“) ODER Entlassungsgrund = 7

(„Tod“)]. Ein "Schwerer Schlaganfall oder Tod" liegt hier vor, falls gilt: [Schweregrad des

neurologischen Defizit bis zur Entlassung >= 4 („Rankin 4“ ODER „Rankin 5“ ODER

„Rankin 6“) ODER Entlassungsgrund = 7 („Tod“)].

Bei der Aktualisierung der beiden Modelle wurde jetzt auf den Datenpool der

BQS-Bundesauswertung 2006 zurückgegriffen. Als Grundgesamtheit wurden alle 25.570

Patienten aus 519 Krankenhäusern betrachtet, für die Datensätze zur operativen Entfernung

gefäßverengender Plaques im BQS-Bundesdatenpool 2006 vorlagen. Potentielle

Risikofaktoren für Schlaganfälle oder Todesfälle nach einer Karotis-TEA, die aus den

Datenfeldern des Datensatzes Karotis-Rekonstruktion gebildet werden konnten, wurden

durch die Fachkompetenz der BQS-Fachgruppe Gefäßchirurgie sowie mittels Leitlinien- und

Literaturstudium ermittelt (Eckstein H.-H. 2004, MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial

(ACST) Collaborative Group 2004, Rothwell PM et al. 2003, Biller J et al. 1998). So wurden

die folgenden 10 möglichen Risikofaktoren auf ihren Einfluss auf Schlaganfälle oder

Todesfälle nach einer Karotis-TEA näher untersucht:

Indikationsgruppen, ASA-Klassifikation, präoperativer Schweregrad der Behinderung,

ipsilaterale Stenose >= 75% (NASCET), kontralaterale Stenose >= 75% (NASCET), Alter,

Geschlecht, exulzerierende Plaques, Rezidiveingriff und zu operierende Seite: links.

Unter Verwendung von multiplen logistischen Regressionsmodellen lassen sich dann nicht

nur Aussagen darüber treffen, ob bestimmte Faktoren überhaupt einen Einfluss auf einen

bestimmten binären Zustand (hier lebendig und ohne Schlaganfall einerseits und Tod oder

Schlaganfall andererseits) eines Patienten ausüben, auch lässt sich der simultane Einfluss

dieser Risikofaktoren auf eine Erkrankungs- oder Versterbenswahrscheinlichkeit quantifizieren.

Dazu wurde als erstes eine Variablenselektion nach mathematisch-statistischen

Gesichtspunkten durchgeführt, bei der zum Signifikanzniveau 5% statistisch nicht signifikante

Variablen aus der Modellbildung entfernt werden konnten. So wurde sowohl für

„Perioperative Schlaganfälle oder Tod“ als auch für „Schwere Schlaganfälle oder Tod“ bei

gleichzeitiger Berücksichtigung der im Modell verbliebenen Risikofaktoren kein signifikanter

Einfluss für die folgenden Variablen nachgewiesen: Geschlecht, Rezidiveingriff, ipsilateraler

Stenosegrad >= 75% (NASCET) und die zu operierende Seite. Exulzerierende Plaques zeigten

nur im Modell für "Schwere Schlaganfälle oder Tod" keinen zusätzlichen signifikanten Einfluss.

Die in Tabelle 1 definierten Variablen konnten dagegen als Risikofaktoren mit signifikantem

gemeinsamen Einfluss auf Schlaganfall oder Tod identifiziert werden. Diese werden in einem

Risikoadjustierungsmodell gemeinsam berücksichtigt: Indikationsgruppe, ASA-Klassifikation,

präoperativer Schweregrad der Behinderung, kontralateraler Stenosegrad >= 75% (NASCET)

und Alter. Exulzerierende Plaques nur im Modell für "Perioperative Schlaganfälle oder Tod".

Das tatsächlich der gemeinsame Einfluss aller Variablen gemessen wird, zeigt sich auch am

Ausscheiden des Rezidiveingriffs als gesondertem Einflussfaktor. Denn dieser wird auch

schon innerhalb der Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C) in

den Modellen mit berücksichtigt. Die Nicht-Signifikanz bedeutet hier, dass ein darüber hinaus

gehender Einfluss nicht vorliegt.

Zur Überprüfung der Modellgültigkeit wurde die Hosmer-Lemeshow Goodness-of-Fit-

Teststatistik verwendet. Dazu werden die für jeden Patienten aus dem Modell

vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten zu versterben aufsteigend sortiert und in zehn gleich

große Gruppen aufgeteilt. Ob die vorhergesagte Anzahl von Schlaganfällen oder Tod in den

zehn Gruppen mit der tatsächlich zu beobachtenden Anzahl in den Gruppen übereinstimmt,

wird schließlich mittels eines c²-Test überprüft.

Ein Wert von 0,873 beim Modell „Perioperative Schlaganfälle oder Tod“ bzw. von 0,731 beim

Modell „Schwere Schlaganfälle oder Tod“ für den Hosmer-Lemeshow Goodness-of-Fit-Test

lässt dabei keine signifikanten Unterschiede erkennen. Das bedeutet, dass die neu

entwickelten Risikoadjustierungsmodelle die Wahrscheinlichkeit, nach einer Karotis-TEA

einen Schlaganfall oder Tod bzw. einen schweren Schlaganfall oder Tod zu erleiden, gut

vorhersagen. Die Werte der ROC-Kurve, die die Diskriminierungsfähigkeit zwischen richtigen

und falschen Vorhersagen beschreiben sollen, können mit 0,714 für „Perioperative

Schlaganfälle oder Tod“ sowie mit 0,752 für „Schwere Schlaganfälle oder Tod“ für die

berechneten Modelle ebenfalls als gut bezeichnet werden.

Risikofaktor

Definition laut BQS-Datensatz Karotis-Rekonstruktion

Alter (in Jahren)

Aufnahmejahr - Geburtsjahr

Indikationsgruppe (zwei Risikoklassen)

a) Indikationsgruppe B -

symptomatische Karotisstenose, elektiv:

[symptomatische Karotisläsion (elektiv): (Amaurosis

fugax ipsilateral ODER Ipsilateral Hemisphären TIA

ODER Apoplex mit Rankin 0 bis 5 ODER Sonstige)

ODER Zeitraum letztes Ereignis bis zur

Operation: <= 180 Tage]

UND Ausschluss der Karotischirurgie unter

besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C)

b) Indikationsgruppe C - Karotischirurgie unter

besonderen Bedingungen:

symptomatische Karotisläsion (Notfall):

(Crescendo-TIA ODER akuter/progredienter Apoplex

ODER Sonstige)

ODER Aneurysma: ja ODER symptomatisches

Coiling: ja

ODER Mehretagenläsion: ja ODER Rezidiveingriff: ja

ODER Simultaneingriff: (aorto-coronarer Bypass

ODER periphere arterielle Rekonstruktion ODER

Aortenrekonstruktion ODER Sonstige)

ODER [symptomatische Karotisläsion (elektiv):

<> LEER UND Zeitraum letztes Ereignis bis zur

Operation: <= 180 Tage UND exulzerierende

Plaques: ja UND ipsilateraler

Stenosegrad < 50% (NASCET)]

Einstufung nach ASA-Klassifikation

a) Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und

(zwei Risikoklassen)

Leistungseinschränkung

b) Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,

ständige Lebensbedrohung

ODER moribunder Patient

bei „Perioperative Schlaganfälle oder Tod“:

a) Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem

Schweregrad der Behinderung (fünf Risikoklassen)

neurologischen Defizit

b) Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell gering-

bei „Schwere Schlaganfälle oder Tod“:

gradigem Defizit und/oder leichter Aphasie

Schweregrad der Behinderung (drei Risikoklassen;

c) Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem

a) Rankin 1 und b) Rankin 2 entfallen als

Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und/oder

Risikofaktoren)

mittelschwerer Aphasie

d) Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe

möglich und/oder komplette Aphasie

e) Rankin 5: invalidisierender Apoplex:

Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig

nur bei „Perioperative Schlaganfälle oder Tod“:

exulzerierende Plaques: ja

exulzerierende Plaques

kontralateraler Stenosegrad

>= 75% (NASCET)

Tabelle 1: Risikofaktoren mit statistisch signifikantem Einfluss auf

„Perioperative Schlaganfälle oder Tod“ bzw. „Schwere Schlaganfälle oder Tod“

Regressions-
koeffizient