Risikoadj_HCH

Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität mit dem logistischen

KCH-SCORE

1. Einleitung

Die Letalität wird als der wichtigste Qualitätsindikator nach herzchirurgischen Eingriffen

betrachtet. Die Letalitätsrate eines Krankenhauses hängt dabei nicht allein von der Qualität

der erbrachten Leistung ab, sondern wird unter anderem durch Vorerkrankungen,

unterschiedliche Schweregrade der Grunderkrankung und auch krankheitsunabhängige

Merkmale wie z.B. Alter oder Geschlecht seiner Patienten beeinflusst. Das Ergebnis eines

Krankenhauses hängt also auch davon ab, welches Risikoprofil die Patienten eines

Krankenhauses besitzen. Ein Krankenhaus, in dem sehr häufig Hoch-Risiko-Patienten

behandelt werden, lässt in der Regel eine höhere Letalität erwarten als ein Krankenhaus mit

wenigen Hoch-Risiko-Patienten. Ein schlechteres Ergebnis muss in solchen Fällen nicht

automatisch eine schlechtere Qualität der Versorgung bedeuten. Erst eine angemessene

Berücksichtigung unterschiedlicher Risiken im Patientenmix sorgt für einen fairen Vergleich.

Hierzu werden risikoadjustierte Qualitätsdarstellungen genutzt. Um einen möglichen

gemeinsamen Einfluss mehrerer Risikofaktoren zu erkennen und zu gewichten, können

multiple logistische Regressionsmodelle eingesetzt werden, deren Ergebnisse in einem

weiteren Schritt zur Berechnung risikoadjustierter Letalitätsraten genutzt werden können.

Bekannte Beispiele sind die seit 1996 regelmäßig vom New York State Department of Health

(1996 bis 2004) herausgegebenen Cardiac Surgery Reports oder der im europäischen Raum

weit verbreitete additive oder logistische EuroSCORE (Roques et al. 1999, Michel et al. 2003).

Beim Vergleich deutscher herzchirurgischer Kliniken mittels EuroSCORE stellte sich dabei

heraus, dass die erwarteten Letalitätsraten einzelner Kliniken inzwischen zum Teil deutlich

überschätzt werden. Um schließlich einen fairen Vergleich der deutschen Krankenhäuser

untereinander zu ermöglichen, hat sich die BQS gemeinsam mit der Fachgruppe

Herzchirurgie entschlossen, einen logistischen Score für die Koronarchirurgie (KCH-SCORE)

auf der Grundlage aktueller Daten zu entwickeln (BQS-Qualitätsreport 2004).

2. EuroSCORE

Für die Risikoadjustierung der postoperativen Letalität nach herzchirurgischen Eingriffen

wird im europäischen Raum häufig der logistische oder additive EuroSCORE verwendet

(Roques et al. 1999, BQS-Qualitätsreport 2002). Grundlage des EuroSCORE sind Daten von

19.030 Patienten, die in 128 herzchirurgischen Kliniken aus 8 europäischen Ländern von

September bis Dezember 1995 erhoben wurden. Postoperative Letalität wird definiert als der

Anteil von Patienten, die entweder innerhalb von 30 Tagen nach der Operation versterben

oder während des gleichen stationären Aufenthaltes, sofern dieser mehr als 30 Tage

andauert.

Im Leistungsbereich Isolierte Koronarchirurgie des BQS-Bundesdatenpools lag die nach dem

logistischen EuroSCORE zu erwartende 30-Tage-Letalitätsrate der deutschen

Krankenhäuser in den Jahren 2002 und 2003 mit 4,80% bzw. 5,34% (www.bqs-

outcome.de) deutlich über der in der ursprünglichen Publikation zum EuroSCORE

angegebenen Rate von 3,4%. Das heißt, das Risikoprofil der behandelten Patienten hat im

Vergleich zur ursprünglichen EuroSCORE-Population aus dem Jahre 1995 erheblich

zugenommen. Gleichzeitig wurde mit 3,26% bzw. 3,27% eine etwas niedrigere 30-Tage-

Letalitätsrate als von Roques et al. publiziert beobachtet (siehe Abbildung 1).

Zingone et al. (2004) haben in einer Untersuchung am eigenen Patientenkollektiv ein

ähnliches Phänomen beobachtet. Über einen Zeitraum von fünf Jahren veränderte sich die

nach dem logistischen EuroSCORE zu erwartende 30-Tage-Letalität nur unwesentlich.

Allerdings nahm die tatsächlich beobachtete Letalitätsrate deutlich ab (siehe Abbildung 2).

Bezogen auf die klinische Praxis zeigt sich somit eine Zunahme der Behandlungsqualität im

zeitlichen Verlauf sowohl durch eine gleich bleibende Letalitätsrate trotz zunehmender

Anzahl von Patienten mit höherem Risiko als auch durch die Abnahme der Letalitätsrate bei

nahezu unverändertem Risikoprofil der behandelten Patienten.

Abbildung 1: Beobachtete und erwartete 30-Tage-Letalität in der

EuroSCORE-Population und der BQS-Bundesauswertung 2002 und 2003

Abbildung 2: Zeitlicher Verlauf von beobachteter und erwarteter

30-Tage-Letalität an einem Krankenhaus (Zingone et al. 2004)

In der BQS-Bundesauswertung 2004 zeigt die vergleichende Darstellung der nach dem

logistischen EuroSCORE adjustierten In-Hospital-Letalität, dass nahezu alle deutschen

herzchirurgischen Abteilungen bessere Ergebnisse erzielen als nach dem EuroSCORE zu

erwarten gewesen wäre. Aus diesem Grund hat die BQS gemeinsam mit der Fachgruppe

Herzchirurgie ein neues Modell zur Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität in der Isolierten

Koronarchirurgie entwickelt, das Fortschritte in der Behandlungsqualität der

herzchirurgischen Krankenhäuser angemessener berücksichtigt. Die Krankenhäuser

erhalten so für das interne Qualitätsmanagement ein Instrument, das spezifischere Anreize

zur Qualitätsverbesserung setzt. Gleichzeitig kann der Strukturierte Dialog mit auffälligen

Krankenhäusern im Rahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung ebenfalls

spezifischer geführt werden.

Postoperative Letalität oder In-Hospital-Letalität?

Bei der Entwicklung eines neuen Modells zur Risikoadjustierung der postoperativen Letalität

war zu berücksichtigen, dass zum jetzigen Zeitpunkt nur ca. 40% der herzchirurgischen

Abteilungen vollständige Angaben zur 30-Tage-Letalität ihrer Patienten machen können.

Für einen Vergleich aller deutschen herzchirurgischen Krankenhäuser steht damit lediglich

die In-Hospital-Letalität als Messgröße zur Verfügung. Die Wertigkeit dieses Indikators ist in

der Vergangenheit kontrovers diskutiert worden, da die postoperative Verweildauer nach

herzchirurgischen Operationen zwischen den Krankenhäusern variiert. Eine BQS-

Sonderauswertung zu diesem Thema (BQS-Qualitätsreport 2005) zeigt jedoch, dass eine

unterschiedliche Verlegungspraxis in den Krankenhäusern keinen Einfluss auf die In-

Hospital-Letalität hat. Unterschiedliche postoperative Verweildauern sind dabei eher auf

einen gleichzeitigen Effekt von präoperativen Risikofaktoren der behandelten Patienten,

postoperativen Komplikationen und der Qualität der Behandlungsabläufe zurückzuführen.

Der Einsatz eines logistischen Modells zur Risikoadjustierung auf Basis der In-Hospital-

Letalität erscheint daher gerechtfertigt.

3. Der logistische KCH (Koronarchirurgie)-Score

Entwicklung des Modells

Bei der Entwicklung des Modells wurde auf den Datenpool der BQS-Bundesauswertung

2004 (BQS-Bundesdatenpool 2004) zurückgegriffen. Als Grundgesamtheit wurden alle

54.355 Patienten betrachtet, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert

wurden. Neben den 17 bereits im EuroSCORE verwendeten Risikofaktoren wurde auch der

Einfluss weiterer Risikofaktoren, die von der Fachgruppe als möglicherweise relevant

betrachtet wurden und aus dem vorhandenen Datensatz Herzchirurgie abgebildet werden

konnten, auf die In-Hospital-Letalität in der isolierten Koronarchirurgie untersucht.

Unter Verwendung von multiplen logistischen Regressionsmodellen lassen sich dabei nicht

nur Aussagen darüber treffen, ob bestimmte Faktoren überhaupt einen Einfluss auf einen

bestimmten binären Zustand (z.B. lebendig / tot) eines Patienten ausüben, auch lässt sich

der simultane Einfluss dieser Risikofaktoren auf eine Erkrankungs- oder Versterbens-

wahrscheinlichkeit quantifizieren.

In einem ersten Schritt blieben dabei Risikofaktoren unberücksichtigt, die in der Isolierten

Koronarchirurgie keine Rolle spielen sollten („Eingriff an der thorakalen Aorta“ und

„Zusatzeingriffe zur Bypassoperation“) oder die bei weniger als 100 der 54.355 Patienten

bei gleichmäßiger Verteilung über alle 77 Kliniken auftraten (Septumruptur mit 74 Fällen in 38

Kliniken und floride Endokarditis mit 12 Fällen in 10 Kliniken). Im Weiteren wurde eine

Variablenselektion nach mathematisch-statistischen Gesichtspunkten durchgeführt, bei der

zum Signifikanzniveau 5% statistisch nicht signifikante Variablen aus der Modellbildung

ausgeschieden sind. So konnte bei gleichzeitiger Berücksichtigung der im Modell

verbliebenen Risikofaktoren kein signifikanter Einfluss für die folgenden Variablen

nachgewiesen werden: Instabile Angina, Fettstoffwechselstörung, Body Mass Index,

Hauptstammstenose, arterielle Hypertonie, Nierenfunktion (dialysepflichtig), Nikotinabusus.

Die in Tabelle 1 näher definierten 14 Variablen konnten dagegen als Risikofaktoren mit

gemeinsamem Einfluss auf die In-Hospital-Letalität identifiziert werden.

Risikofaktor

Definition laut BQS-Datensatz Herzchirurgie

Alter (zwei Risikoklassen)

a) 66 - 80 Jahre;

b) > 80 Jahre;

Geschlecht