Kompetenz 3: Entwicklung und Erprobung von Qualitätsmessinstrumenten

Die Entwicklung von Qualitätsmessinstrumenten für die externe Qualitätsdarstellung orientiert sich methodisch eng an internationalen Standards. Messinstrumente zur Qualitätsdarstellung werden nach einem standardisierten Ablauf entwickelt. Folgende Teilschritte werden sowohl für die Entwicklung neuer als auch die Überarbeitung bereits bestehender Qualitätsmessinstrumente angewendet:

Recherche der Evidenzbasis

Eine systematische Literaturrecherche legt das Fundament für die evidenzbasierte Qualitätsdarstellung. Das fachliche Gespräch unter Experten aus der Praxis kann sie jedoch nicht ersetzen.

Definition von Qualitätszielen

In engagierten Diskussionen ringen die Experten in den BQS-Fachgruppen immer wieder um Konsens in der zentralen Frage: Was ist gute Qualität in Medizin und Pflege? Auf ein moderiertes Brainstorming folgen die vertiefte Recherche der BQS, die Problemanalyse, die Verdichtung und Priorisierung der Vorschläge sowie die Erarbeitung von Lösungsansätzen. Der komplexe Prozess mündet in etwas scheinbar ganz Einfaches. In simple Sätze, die stets das gleiche Schema haben: "Gute Qualität ist, wenn ..." Die BQS-Qualitätsziele werden mit der Antwort auf diesen Satz definiert.

Ein Qualitätsziel zur Indikationsstellung ist zum Beispiel, dass eine Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) in der Regel nur dann durchgeführt wird, wenn auch deutliche Hinweise auf eine Durchblutungsstörung des Herzens bestehen. Neben diesem Qualitätsziel stehen noch eine ganze Reihe anderer Ziele. So sollen etwa die Strahlenbelastung gering bleiben, nicht zu viel Kontrastmittel verwendet werden oder keine postoperativen Komplikationen auftreten.

Erstellung eines Auswertungskonzepts

Sind die Qualitätsziele formuliert, ist ein wichtiger Schritt getan. Nur wenn für alle Qualitätsziele geeignete Qualitätsindikatoren festgelegt sind, kann die Qualität auch präzise und valide gemessen werden. Im Folgenden entwickelt die Expertenrunde mit der BQS ein Auswertungskonzept, mit dessen Hilfe dargestellt wird, in welchem Grad das Qualitätsziel erreicht wird.

Die Qualitätsmessung erfolgt mit Kennzahlen, in der Regel über die Ermittlung des Anteils (Rate) von erwünschten oder unerwünschten Ereignissen (z.B. einer Komplikation) innerhalb eines definierten Patientenkollektivs (Grundgesamtheit). Die Rechenregeln, die Identifizierung der benötigten Daten (Datensatz), die Ein- und Ausschlusskriterien für die Grundgesamtheit und die Verfahren zur Risikoadjustierung für die angemessene Berücksichtigung von Einflussfaktoren werden im Auswertungskonzept und im Musterauswertungsentwurf zusammengefasst.

Der Vergleich in der externen Qualitätsdarstellung muss fair sein. Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren bedeutet, dass der Einfluss von patientenindividuellen Risiken (Risikofaktoren) und von unterschiedlichen Verteilungen dieser Risiken zwischen den Leistungserbringern (Patientenmix) bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren berücksichtigt wird.

Das Risiko eines Patienten z.B. für eine postoperative Komplikation ist eingriffs- und diagnosebezogen unterschiedlich hoch. Unter anderem können die Schwere der Erkrankung, das Vorliegen von Begleiterkrankungen, krankheitsunabhängige Merkmalen wie Alter oder Geschlecht, die Operationsmethode und die postoperative Versorgung das Behandlungsergebnis beeinflussen. Ein rein deskriptiver Vergleich kann zu unzulässigen Schlussfolgerungen führen: Krankenhäuser mit Niedrigrisiko-Patienten würden besser bewertet als solche mit Hochrisiko-Patienten. Für einen fairen Vergleich müssen die Einflussfaktoren erkannt und mit dem Werkzeug der Risikoadjustierung ausgeglichen werden.

Referenzbereiche
Für Qualität darf nicht der Durchschnitt maßgeblich sein. Die Definition von Referenzbereichen orientiert sich dabei an den Ergebnissen, die sich aus der wissenschaftlichen Literatur, der Analyse eigener Erhebungen oder aus den Erkenntnissen der klinischen Praxis ableiten lassen.

Deshalb gehört zu jedem Auswertungskonzept die Festlegung von Referenzbereichen für gute Qualität. Die Grenzen der Referenzbereiche legen fest, dass außerhalb dieses Bereichs liegende Ergebnisse auffällig sind und Hinweise auf verbesserungswürdige Qualität geben. Sie dienen als Auslöser für den Strukturierten Dialog.

Musterauswertungsentwüfe dienen der Festlegung der textlichen und gestalterischen Konzeption der BQS-Bundesauswertung. Hierbei kommt es insbesondere auf eine für den Leser der BQS-Bundesauswertung verständliche sprachliche Formulierung der Rechenregeln und eine intuitiv verständliche Anordnung der Ergebnisse an.

Datensatzdefinition und Ausfüllhinweise

Aus dem Auswertungskonzept werden der benötigte Datensatz bzw. sinnvolle zukünftige Datensatzänderungen abgeleitet. Der Datensatz umfasst so wenig Datenfelder wie möglich, aber so viele wie nötig, um alle Informationen zu enthalten, die für die vollständige Umsetzung der geplanten Auswertung und Risikoadjustierung erforderlich sind. Das BQS-Benchmarking belastet die Krankenhäuser nicht mit einer überflüssigen Datenerfassung.

Um eine einheitliche Dokumentation in den Datensätzen der BQS-Spezifikation und damit auch die Vergleichbarkeit der daraus ermittelten Ergebnisse zu erreichen, werden bei Bedarf einzelne Datenfelder und Antwortmöglichkeiten der Datensätze in Form von Ausfüllhinweisen näher erläutert.

Auswertungsroutinen und Musterauswertung

Grundlage für die Programmierung der Auswertungsroutinen der BQS-Bundesauswertung sind einerseits die in den Auswertungskonzepten und Musterauswertungsentwürfen niedergelegten Festlegungen und Rechenregeln und andererseits die bereits für das vorhergehende Verfahrensjahr validierten Auswertungsroutinen.

Weiterentwicklung

Nach Abschluss der Entwicklung ist eine zeitlich unbefristete Anwendung von Qualitätsmessinstrumenten nicht sinnvoll. Die BQS-Qualitätsmessinstrumente werden kontinuierlich überprüft und weiterentwickelt.  Die BQS beobachtet ständig aktuelle Entwicklungen in Medizin und Technik. Was gestern Stand der Medizin und Forschung Neuigkeit war, kann heute schon Standard sein. Die BQS reagiert mit ihren Qualitätsmessverfahren auch auf Versorgungsprobleme in Medizin und Pflege.  In allen Leistungsbereichen, vom Aortenklappenersatz bis hin zur Varizenchirurgie, hat die BQS deshalb in den vergangenen zweieinhalb Jahren die Messinstrumente überprüft, überarbeitet oder neu gestaltet.

Die Inhalte für alle BQS-Qualitätsmessverfahren sind auf der BQS-Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de ausführlich dokumentiert.