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IndikatorevidenzDie Indikatorevidenz ist ein zentrales Gütekriterium, das unabhängig von der Zielsetzung der Bewertung bewertet werden muss. Auch für die Diskussion in der Öffentlichkeit ist die Indikatorevidenz von besonderer Bedeutung.Das Gütekriterium Indikatorevidenz darf nicht verwechselt werden mit dem Gütekriterium Beeinflussbarkeit der Indikatorausprägung. Bei der Indikatorevidenz für Ergebnisindikatoren werden wissenschaftliche Belege dafür angeführt, dass das gemessene Ergebnis von Leistungserbringern grundsätzlich beeinflusst werden kann (Zusammenhang zwischen Outcome und Prozess/Struktur). Bei der Beeinflussbarkeit der Indikatorausprägung wird bewertet, ob der bewertete Leistungserbringer unter den gegebenen Versorgungsstrukturen das Versorgungsergebnis über Prozesssteuerung tatsächlich beeinflussen kann. Das Gütekriterium Indikatorevidenz ist im Rahmen der Entwicklung von QUALIFY neu entwickelt worden. Die Feststellung der Indikatorevidenz basiert zwar auf der allgemein gebräuchlichen Evidenzstärke, geht aber darüber hinaus. Zusätzlich wird die Zustimmung von Experten zu Versorgungsprozessen in die Bewertung der Evidenz integriert: Je stärker der Konsens, umso höher die Indikatorevidenz. Ein analoges Vorgehen ist bekannt aus der Entwicklung von Leitlinien, bei der Evidenzstärken durch Konsens in Empfehlungsgrade überführt werden. Grundsätzlich ist diese methodische Vorgehensweise in EbM angelegt: „EbM is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values... When these three elements are integrated, clinicians and patients form a diagnostic and therapeutic alliance which optimizes clinical outcomes and quality of life“. (http://www.cebm.utoronto.ca/intro/whatis.htm). Die Bewertung der Indikatorevidenz bei Indikatoren zur Indikationsstellung kann schwierig sein. Die Bewertung des positiven Nutzen-Risiko-Verhältnisses ist komplex und muss für jeden Qualitätsindikator individuell gelöst werden. In der Bewertung von Ergebnisindikatoren werden hohe Komplikationsraten häufig automatisch mit schlechter Versorgungsqualität in Verbindung gebracht. Dennoch muss im Rahmen der Evidenzbewertung nachgewiesen werden, dass das Auftreten der Komplikationen nicht schicksalhaft ist, sondern vom Behandlungsteam beeinflusst werden kann (Zusammenhang zwischen Outcome und Prozess/Struktur). Um eine hohe Evidenzstärke zu erreichen, muss also die häufig „gefühlte Evidenz“ aus klinischer Erfahrung mit Daten unterfüttert werden. Dies geschieht z. B. durch Studien, die zeigen, dass einzelne Prozesse das im Qualitätsindikator abgebildete Versorgungsergebnis optimieren. Die so identifizierten Prozesse müssen dabei relevante Auswirkungen auf den Indikator haben: So sind etwa prophylaktische Maßnahmen, die nur bei einem Teil der im Qualitätsindikator abgebildeten PatientInnen sinnvoll eingesetzt werden können, zu bewerten auf ihren Effekt auf das Gesamtergebnis des Indikators. Beispiel: Postoperative Wundinfektionen: Die Evidenz dieses Indikators wird bestimmt über den Nachweis der Vermeidbarkeit von Wundinfektionen durch ein sachgerechtes perioperatives Management. Letzteres kann beispielsweise eine Antibiotikaprophylaxe sein, sofern ihre Effektivität für die im Qualitätsindikator beschriebenen Patienten in Studien nachgewiesen wurde. Bei Ergebnisindikatoren wird zusätzlich zum Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Outcome und Prozess/Struktur die Definition des geeigneten Zeitpunkts für die Ergebnismessung gefordert. Dieser Zeitpunkt wirkt sich auf das Gütekriterium Verfügbarkeit der Daten aus. Werden z. B. Wundinfektionen nur im Krankenhaus systematisch erfasst, dann sind die für einen Qualitätsindikator „Postoperative Wundinfektionen“ die Daten nur verfügbar, wenn der stationäre Aufenthalt der Operierten meistens länger ist, als das Auftreten von Wundinfektionen dauert. Die BQS hat Qualitätsindikatoren mit niedriger Indikatorevidenz als methodisch mangelhaft bewertet und damit verworfen. Je nach Zielsetzung der Bewertung kann aber auch eine höhere Indikatorevidenz gefordert werden. Definition Die Indikatorevidenz überprüft, ob für den Qualitätsindikator Evidenz vorliegt, dass optimale Indikatorausprägungen eine bessere Versorgung anzeigen. Dabei werden sowohl die wissenschaftliche Evidenz aus Literatur und Leitlinien als auch die klinisch praktische Erfahrung in systematischen Konsensverfahren berücksichtigt. Die Definition ist abhängig davon, ob es sich um Struktur-, Prozess- oder Ergebnisindikatoren handelt.
Informationsgrundlagen für die Bewertung der Indikatorevidenz sind nationale und internationale methodisch hochwertige Leitlinien, Nationale Expertenstandards (Pflege) und die klinische Expertise. Sind zu dem im Qualitätsindikator abgebildeten Versorgungsaspekt keine Leitlinien / Nationale Expertenstandards publiziert, werden Studienergebnisse (Primärliteratur) zur Bewertung der Indikatorevidenz herangezogen (s. Bewertungsprozess). Bewertungsprozess Der Bewertungsprozess des Kriteriums „Indikatorevidenz“ ist grundsätzlich verschieden von der Bewertung der übrigen Gütekriterien: Er wird durch einen Algorithmus bestimmt, der die wissenschaftliche Evidenz aus Leitlinien und Primärliteratur berücksichtigt. Wenn Studien hoher Evidenz aus ethischen oder praktischen Gründen nicht durchführbar sind, werden auch Konsentierungsgrade von Experten in die Bewertung einbezogen. Dieser Expertenkonsens wird bevorzugt Leitlinien entnommen. Nur wenn er nicht verfügbar ist, muss die Kernaussage zusätzlich durch das Bewertungsgremium in einem zweistufigen Delphi-Verfahren bewertet werden. Im Bereich der Pflege werden Nationale Expertenstandards im Bewertungsprozess den medizinischen Leitlinien gleichgestellt. Die Bewertung erfolgt in zwei Schritten: zunächst wird die Evidenzstärke bestimmt, dann wird der Evidenzstärke ein Grad der Indikatorevidenz zugeordnet. 1. Schritt: Feststellung der Evidenzstärke (Level of Evidence, Evidenzstufe)In diesem Schritt wird jedem Qualitätsindikator, abgeleitet aus den wissenschaftlichen Belegen, eine Evidenzstärke zugeordnet. Die Recherche von Leitlinien und Literatur folgt dem Algorithmus aus der Abbildung 1. Wichtiges Merkmal der Evidenzbewertung ist, dass -auch aus Gründen der Effizienz- grundsätzlich auf Wissen aus Leitlinien und Nationalen Expertenstandards zurückgegriffen wird. Im Idealfall findet sich ein Statement, das die Inhalte des Qualitätsindikators exakt abbildet und dem eine Evidenzstärke explizit zugeordnet ist. Diese Evidenzstärke wird dann für den Qualitätsindikator übernommen. Die Evidenzstärke wird klassifiziert nach der AWMF und ÄZQ (2001, Tabelle 1). Falls in Leitlinien / Nationalen Expertenstandards andere Einteilungen der Evidenzstärke angewandt wurden, erfolgt eine Überführung in jene der AWMF und ÄZQ. Nur wenn in methodisch hochwertigen nationalen oder internationalen Leitlinien / Nationalen Expertenstandards keine ausreichenden oder widersprüchliche Informationen zu dem betreffenden Qualitätsindikator zu finden sind oder Angaben zur Evidenzstärke fehlen, wird die Literatur neu recherchiert und bewertet. Dabei sollte die Fragestellung zur Recherche möglichst nach dem in der Evidence based Medicine (EbM) gebräuchlichen PICO-Schema formuliert werden (http://www.cebm.net/focus_quest.asp). Um die zur Bewertung des Qualitätsindikators relevanten wissenschaftlichen Publikationen zu finden, sollte zunächst konkretisiert werden, P - welche Patientengruppe für die Bewertung des Qualitätsindikators relevant ist Das konkrete Vorgehen bei der Recherche (Datenbanken und verwendete Suchwörter in den Datenbanken) und deren Ergebnisse werden transparent dargestellt. Aus dem Design der den Qualitätsindikator stützenden Studien wird die Evidenzstärke abgeleitet (AWMF und ÄZQ 2001, Tabelle 1). 
*AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, http://www.awmf.org/ Abbildung 1: Evidenzstärke: Algorithmus der Recherche von Leitlinien, Nationalen Expertenstandards und Literatur
Tabelle 1: Einteilung der Evidenzstärke von Therapiestudien in ‚levels of evidence‘ gemäß ÄZQ (AWMF & ÄZQ, 20011) 2. Schritt: Zuordnung einer Indikatorevidenz Die im ersten Schritt bestimmte Evidenzstärke wird nun in eine Indikatorevidenz nach dem Algorithmus aus Abbildung 2 überführt: 
Abbildung 2: Indikatorevidenz aus Evidenzstärke und Konsensstärke (K1, .., K4)
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