Rationale

Die Diagnose präinvasiver und invasiver Malignome der weiblichen Brustdrüse folgt einer in Leitlinien (Kreienberg et al. 2004; Schulz & Albert 2003) niedergelegten Sequenz. Am Ende dieser Diagnosekette steht der histologische Befund, der unabdingbare Voraussetzung für die Planung und Einleitung einer stadiengerechten Behandlung ist. Die schrittweise Diagnostik hat das Ziel, die mit dem Prozess verbundene körperliche und psychische Belastung auf einem möglichst niedrigen Niveau zu halten. Natürlich spielen auch ökonomische Gesichtspunkte eine Rolle, wobei diese allerdings nicht zu Lasten der diagnostischen Sicherheit gehen dürfen. Bestandteil der Diagnosekette sind Anamnese, klinische Untersuchung, apparative Diagnostik, interventionelle Untersuchungstechniken, offene Biopsie und die pathomorphologische Befundung (Schulz & Albert 2003). Seit Verfügbarkeit der interventionellen Methoden (Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) unterliegt die nur aus diagnostischen Gründen durchgeführte offene Biopsie einer strengeren Indikationsstellung. Sie wird nur noch dann eingesetzt, wenn eine interventionelle Gewebsproben-Gewinnung nicht durchführbar ist. Eine weitere Indikation ist eine Befunddiskrepanz nach vorangegangener minimal-invasiver Diagnostik zwischen klinischem und apparativ-diagnostischem Befund einerseits und dem pathohistologischen Untersuchungsresultat andererseits (Schulz & Albert 2003, S. 27). Es ist das Ziel, interventionell eine definitive histologische Abklärung suspekter klinischer bzw. apparativ-diagnostischer Befunde zu erreichen, ohne der betroffenen Frau, insbesondere bei benigner Histologie, die belastendere offene Biopsie zumuten zu müssen. Es ist auch in internationalen Leitlinien etabliert, dass die Tripel-Diagnostik, bestehend aus klinischer Untersuchung, apparativer Diagnostik und minimal-invasiver Intervention, der offenen Biopsie voran zu stellen ist (Rutgers 2001; Perry et al. 2001). Als Prämisse gilt, dass > 70% der nicht palpablen und > 90% der tastbaren Malignome in dieser Sequenz bereits präoperativ diagnostiziert werden. Und nur unter diesen Bedingungen ist ein verstärkter Shift von benignen zu malignen Befunden bei der offenen Biopsie bei gleichzeitigem Rückgang der Häufigkeit derartiger Eingriffe zu erreichen. In den Europäischen Leitlinien wird der Quotient benigne:maligne als Minimalforderung mit 1:1 und bei längerfristiger Anwendung des Konzeptes mit 0,5:1 veranschlagt (Perry et al. 2001, S. 50, S. 249 - 251). Der Qualitätsindikator ist nicht auf höchstem Evidenzlevel, sondern im Konsens festgelegt. So wurde er auch in die deutschen Leitlinien übernommen. In den kürzlich publizierten Richtlinien zum Mammographie-Screening wurde der Referenzbereich noch strikter festgelegt, nämlich bei 0,5 bis 0,2:1 (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2004), obwohl derzeit keine sicheren Informationen vorliegen, ob dieser Referenzbereich praktikabel ist. So ist in Kanada die Erfahrung gemacht worden, dass bei initialer Zielsetzung eines Quotienten von 3:1 bis 2:1 nach mehrjähriger Anwendung nur ein maximales Ergebnis von 1,6:1 erreicht werden konnte (Chiarelli et al. 2002). Der Indikator bedarf daher einer Weiterentwicklung durch Benchmarking mit allmählicher Adaptation der dann definitiv gültigen Referenzbereiche.

Vor- und Nachteile der primären minimal-invasiven Diagnostik im Vergleich zu einer generellen, primär aus diagnostischen Gründen durchgeführten offenen Biopsie:

• die diagnostische Sicherheit ist für beide Methoden nahezu identisch (Collins et al. 2004; Verkooijen 2003)
• umfangreichere prätherapeutische Informationen bei interventioneller Diagnostik (z. B. differenzierte Histologie, Prognose und Prädikationsfaktoren) als breitere Basis für die gemeinsame Therapieplanung durch Ärzte und Patientin
• im Allgemeinen keine bleibende Beeinträchtigung der Kosmetik durch den interventionellen Eingriff
• keine wesentliche Narbenbildung
• fast immer ambulant durchführbar
• geringere körperliche und psychische Belastung
• keine nachteiligen Auswirkungen der interventionellen Diagnostik auf den Krankheitsverlauf, sofern die obligate postoperative Strahlentherapie nach organerhaltender Operation eingehalten wird (Chen et al. 2003, Diaz et al. 1999, Hoorntje et al. 2004, King et al. 2001, Taxin et al. 1997, Thurfjell et al. 2000)
• deutliche Kostenersparnis (Albert & Schulz 2003; Groenewoud et al. 2004; Rubin et al. 2001).

Der ökonomische Aspekt ist sicher nicht von untergeordneter Bedeutung. Es soll sich in Deutschland immerhin um 100.000 offene Biopsien jährlich handeln, die bei benignen Brustveränderungen vorgenommen werden und bei Änderung des diagnostischen Vorgehens hätten vermieden werden können (Lauterbach 2004).
 
(Die Literaturrecherche und -bewertung dieses Qualitätsindikators erfolgte durch Herrn Professor K.-D. Schulz)