Leistungsbereich

Ambulant erworbene Pneumonie

Einleitung

Die Pneumonie ist eine mikrobiell bedingte Entzündung des Lungenparenchyms mit Beteiligung der Alveolen und des Interstitiums (Classen et al. 2003), die zur Akkumulation von Entzündungszellen und von Sekret in den Alveolen und somit zu einer Störung des Gasaustauschs führt (Welte et al. 2003). Klinische Symptome sind: Husten, Auswurf, Atemabhängige Schmerzen und Tachypnoe als Atemwegssymptome sowie Fieber und allgemeine Schwäche (Lorenz 2004). Weitere Befunde sind pathologische Atemgeräusche und Veränderungen im Röntgenbild der Lunge.

Eine schwere Pneumonie ist gekennzeichnet durch folgende Charakteristika: Verwirrtheit, hoher Serum-Harnstoff bzw. Serum-Harnstoff-Stickstoff (> 7 mmol/l), hohe Atemfrequenz (> 30 pro Minute), arterielle Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg, diastolischer Blutdruck < 60 mmHg), Hypoxämie (SaO2 < 92%, PaO2 > 60 mmHg), multilobulärer Befall, internistische Vorerkrankung und höheres Lebensalter. Die schwere Pneumonie ist mit  einer hohen Letalität und der notwendigen Behandlung auf der Intensivstation verbunden (Lorenz 2004).

Pneumonien werden folgendermaßen klassifiziert:

• Ambulant erworbene Pneumonie (englisch: Community Acquired Pneumonia, abgekürzt CAP): Eine häuslich erworbene Pneumonie bei Patienten ohne Immundefizienz. Hierunter fallen auch Pneumonien, die innerhalb der ersten beiden Tage des stationären Aufenthaltes diagnostiziert werden (Lorenz 2004). Die Letalität beträgt je nach Schweregrad 0,5 bis 30% (Classen et al. 2003).
• Nosokomiale Pneumonie: Im Krankenhaus (bzw. einer stationären Rehabilitations- oder stationären Pflegeeinrichtung) entstandene Pneumonie: Auftreten frühestens 72 Stunden nach einer Aufnahme in einem Krankenhaus manifestiert. Die Letalität beträgt je nach Schweregrad 10 bis 50% (Classen et al. 2003). Welte et al. (2003) definieren die Zeitspanne als 48 Stunden oder später nach Krankenhausaufnahme oder in den ersten 14 Tagen nach Krankenhausentlassung.
• Pneumonie bei immuninkompetenten Patienten: Pneumonie bei definiertem Immundefektbei z. B. Neutropenie, HIV-Erkrankung, Transplantation oder Chemotherapie. Die Letalität beträgt je nach Immundefekt 15 bis 80% (Classen et al. 2003).

Diese Pneumonien weisen ein unterschiedliches Erregerspektrum auf.

Die ambulant erworbene Pneumonie ist  eine der häufigsten registrierten Infektionserkrankungen weltweit mit einer Gesamtletalität von etwa 11% (Höffken et al. 2005).  Etwa 350.000 bis 500.000 Bewohner in Deutschland erkranken pro Jahr an einer ambulant erworbenen Pneumonie (Classen et al. 2003).

Sowohl die Pneumonie-Sterblichkeit als auch die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung sind altersabhängig. Allerdings tragen Pneumonien auch bei der Gruppe der jüngeren Patienten mit einem Alter unter 65 Jahren erheblich zur Arbeitsunfähigkeit bei. Die verzögerte Einweisung von Patienten in das Krankenhaus und eine späte und falsche primäre Antibiotikatherapie sind Gründe für die seit etwa 20 Jahren unveränderte Pneumonie-Sterblichkeit (Welte et al. 2003).

Laut dem statistischen Bundesamt wurden im Jahr 2000 insgesamt 244.844 Patienten mit der Hauptdiagnose einer Pneumonie im Krankenhaus behandelt, wobei hier allerdings nicht nach ambulant erworbener, nosokomialer Pneumonie bzw. Pneumonie bei Immunsuppression unterschieden wurde (Statistisches Bundesamt in Höffken et al. 2005). 2002 wurden 209.259 Patienten mit der Hauptdiagnose Pneumonie stationär behandelt nach durchschnittlich 11,8 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen (Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG 2005).

Die ambulant erworbenen Pneumonien als medizinisch wie gesundheitsökonomisch relevante Erkrankungen sind als erster Leistungsbereich für ein bundeseinheitliches, nicht-operatives Verfahren für die externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V ausgewählt worden. Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung hat im Mai 2003 die BQS mit der Verfahrensentwicklung beauftragt. Die inhaltliche Entwicklung fand in der BQS-Fachgruppe Pneumonie bei der BQS statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss als Rechtsnachfolger des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung hat in seiner Sitzung im April 2004 die Einführung einer Dokumentationsverpflichtung für den Leistungsbereich "Ambulant erworbene Pneumonie" zum 01.01.2005 beschlossen.

Die Definition der Leistungen, für die eine Dokumentationspflicht besteht, erfolgt anhand von Diagnosekodes (ICD-10-GM Version 2005) und anhand des Alters der Patienten. In die Dokumentation werden Patienten ab einem Alter von mindestens 18 vollendeten Jahren mit Lungenentzündungen eingeschlossen, die außerhalb des Krankenhauses erworben und im Krankenhaus behandelt wurden. Sowohl im Krankenhaus erworbene Lungenentzündungen (nosokomiale Pneumonien) als auch Lungenentzündungen bei immunsupprimierten Patienten gehören nicht zum Leistungsbereich. Aufgrund der einheitlichen ICD-10-Kodes für ambulant und nosokomial erworbene Pneumonien, die eine Dokumentationverpflichtung auslösen, werden die Auswertungen stratifiziert durchgeführt.

In einem strukturierten Prozess wurden in der Fachgruppe Pneumonie bei der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH Merkmale identifiziert, die für eine Qualitätsdarstellung eingesetzt werden können. Es wurde eine Literatur- und Leitlinienrecherche durchgeführt, um die Evidenzbasis dieser Merkmale zu überprüfen. Elf Qualitätsindikatoren wurden festgelegt, die sowohl Aspekte der Prozessqualität wie auch der Ergebnisqualität sichtbar machen können. Bei der Entwicklung des Qualitätssicherungsverfahrens wurden Erfahrungen aus dem QMK-Projekt ("Qualitätsmodell Krankenhaus") genutzt.