Rationale
Die Koronarangiographie liefert morphologische Befunde über das
Koronargefäßsystem. Dabei werden vor allem Art und Ausmaß evtl.
vorhandener Stenosen beurteilt. Als Stenoseschweregrade sind geläufig:
bis 25% (Plaquebildung), Stenosen bis 50% (gering), 51 bis 75%
(mittelgradig), > 75 bis 99% (hochgradig) und 100%
(Totalverschluss). Generell kann die KHK in einem Koronargefäß bis
Stenosegrad unter 50% als unbedeutend und ab Stenosegrad 50% als
bedeutend in Bezug auf eine Intervention bezeichnet werden.
Die Erfassung von Ischämiezeichen unterliegt einer gewissen
Unschärfe und die von Angina pectoris-Symptomen einer gewissen
Subjektivität. Die „Vorhersagewahrscheinlichkeit“ in Bezug auf KHK ist
in hohem Maße vom Erfahrungsstand des Arztes abhängig.
Die invasive Koronardiagnostik ist v. a. indiziert, wenn ein
hinreichender Verdacht auf eine koronare Durchblutungsstörung besteht
und wenn man sich von einer revaskularisierenden Therapie eine
wesentliche Verbesserung der Beschwerden und der Prognose erhoffen kann
(Rutsch et al. 2002). Die amerikanische Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions (SCAI) weist in einer Stellungnahme auf
die ethische Verantwortung des invasiv-tätigen Kardiologen hin: Er muss
sich bei der Indikationsstellung aktiv beteiligen und nicht nur
medizinische sondern auch ökonomische Faktoren angemessen
berücksichtigen (Cameron et al. 2004). Schätzungen gehen davon aus,
dass z.B. in den USA bei 4 bis 18% der Fälle (Scanlon et al. 1999) die
diagnostische Methode der Koronarangiographie unangemessen im Sinne
einer nicht vorliegenden Indikation angewendet wird.
Das Risiko des Eingriffs wird u. a. von patientenabhängigen Faktoren
bestimmt, wie z. B. Schweregrad der Erkrankung (Schock,
Herzinsuffizienz etc.), Lebensalter und Geschlecht oder
Begleiterkrankungen. Wie für alle angiographischen Untersuchungen
stellen Begleiterkrankungen wie Kontrastmittelallergie und
Nierenversagen eine relative Kontraindikation dar.
Die wissenschaftlichen Gesellschaften veröffentlichen regelmäßig
aktualisierte Leitlinien, welche die Indikation zur diagnostischen
Koronarangiograhie regeln und dabei die praktische Anwendung in Bezug
auf den therapeutischen Nutzen einschränken bzw. definieren. Von
besonderer Qualität sind die amerikanischen Leitlinien, gemeinsam
publiziert von der American Heart Association (AHA) und dem American
College of Cardiology (ACC) (Scanlon et al. 1999, Braunwald et al.
2002, Gibbons et al. 2002), die europäischen Leitlinien, publiziert von
der Euopean Society of Cardiology (ESC, Bertrand et al. 2002, van de
Werf et al. 2003 ) und die Deutschen Leitlinien, publiziert von der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung
(DGK, Erbel et al. 1997, Dietz et al. 2003), wobei letztere sich zwar
an den internationalen Leitlinien orientieren, diese aber den
nationalen Besonderheiten und Standards anpassen. Für das akute
Koronarsyndrom sind neue Leitlinien der DGK veröffentlicht worden (Hamm
2004a und 2004b), für die Durchführung und Indikation der
Koronarangiographie befinden sich Leitlinien der DGK in Vorbereitung.
Die zitierten Leitlinien verwenden leicht unterschiedliche
Graduierungen für die enthaltenen Empfehlungen und ggf.
Einschränkungen. In Abhängigkeit vom Vorliegen qualitativ hochwertiger
Studien wird der wissenschaftliche Evidenzgrad (A, B oder C) für eine
Maßnahme ermittelt, zusätzlich kommt das Ausmaß der Expertenempfehlung
zum Ausdruck (Klasse I, IIa und IIb und III). Die Leitlinien liefern
somit durch Zusammenfassung valider Expertenempfehlungen ausreichende
Grundlagen für Handlungsempfehlen auch in Situationen, in denen keine
studiengesicherten Ergebnisse vorliegen.
Die Fachgruppe hat die Vorgaben der verfügbaren Leitlinien bei der
Auswahl der Qualitätsindikatoren umfassend berücksichtigt. Beim Fehlen
aktueller Leitlinien wurden nur gesicherte Erkenntnisse der bereits in
Arbeit befindlichen neuen Leitlinien berücksichtigt. Ansonsten wurde
auf die Erfassung von Merkmalen mit ungesicherter Qualitätsrelevanz
verzichtet.
Auf eine detaillierte Darstellung der Leitlinieninhalte kann damit an dieser Stelle verzichtet werden.
Es herrscht in den genannten Leitlinien Übereinstimmung, dass bei
KHK-Patienten die invasive Diagnostik der Koronarangiographie dann
indiziert ist, wenn eine therapeutische Konsequenz i. S. einer
Revaskularisation zu erwarten ist. Zudem sollte in der Regel die Klinik
(z. B. Angina pectoris, Dyspnoe oder akutes Koronarsyndrom) oder
nichtinvasive Diagnostik (Belastungs-EKG o. ä.) auf eine koronare
Ischämie hinweisen. Liegt keine Angina pectoris oder sonstige
Ischämiezeichen vor, so ist eine Koronarangiographie nur in begründeten
Einzelfällen indiziert.
Auch nach Revaskularisationseingriff (Bypassoperation oder PTCA)
ohne wieder aufgetretene Angina pectoris oder andere Ischämiekriterien
besteht keine Indikation zur erneuten Koronarangiographie im Sinne
einer „Kontrollangiographie“ (Dietz et al. 2003, Scanlon et al. 1999).
