Rationale

„Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen, die das Ziel haben, die Quali­tät von Diagnostik und Therapie zu verbessern und die effektive und rasche Umsetzung nützli­cher medizinischer Fortschritte in die klinische Praxis zu unterstützen“ (Hoppe 2003). Leitli­nien zu verschiedenen medizinischen Schwerpunkten werden in Deutschland von der Ar­beitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), aber auch von Berufsverbänden, der Bundesärztekammer, Krankenhausträgern und ähnlichen Institutionen publiziert. Leitlinien repräsentieren den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand und ha­ben für den Arzt empfehlenden, aber nicht juristisch bindenden Charakter (Böcker et al. 2003).

Dass die Befolgung von Leitlinien zu messbaren Verbesserungen der medizinischen Versor­gung führen kann, zeigen zahlreiche Studien (Marciniak et al. 1998, Szekendi 2003, Denton et al. 2003, Petersen et al. 2003). Dennoch zeigt die Versorgungsrealität, dass die Verbreitung und Akzeptanz medizinischer Leitlinien oft zu wünschen übrig lässt. Dafür werden verschiedene Gründe diskutiert (Cabana et al. 1999, Kirchner et al. 2001, Hoppe 2003).

Bei der Bewertung von 738 Herzschrittmacher-Fällen eines Krankenhauses auf Konformität mit der amerikanischen Leitlinie stellten Irwin et al. fest, dass bei 37 Patienten (5%) eine Class IIb-Indikation (eher nicht indiziert) und bei 30 Patienten (4%) eine Class-III-Indikation (nicht indiziert) bestanden (Irwin et al. 2003). In immerhin 50,6% der Fälle entsprach die Systemwahl nicht den Leitlinien. Einzelne internationale Studien (Greenspan et al. 1988, Kowey 2002, Martinelli et al. 2002) weisen darauf hin, dass Patienten z. T. auch ohne eindeutige Indikation einen Schritt­macher erhalten.

International anerkannt im Herzschrittmacherbereich sind die amerikanische Leitlinie des American College of Cardiology Foundation und der American Heart Association (ACC/AHA) zur Schrittmacherversorgung (Gregoratos et al. 2002) sowie die europäische Leitlinie zum Synkopenmanagement (Brignole et al. 2004).

Maßgeblich für die Qualitätssicherung in Deutschland ist die aktuelle Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Lemke et al. 2005). Hier wurde differenziert mit Evidenzbewertung (A-C) und Empfehlungsklassen (I-IIb) zur Indikationsstellung, aber auch zur Auswahl des richtigen Systems bei bestimmten Rhythmus­störungen Stellung genommen. Die Leitlinie ist somit nach Einteilung der AWMF eine S2e-Leitlinie (evidenzbasiert). Im Gegensatz zur letzten Version der Leitlinie 1996 (Lemke et al. 1996), welche v. a. die Schrittmacherindikation bei symptomatischen Patienten definierte, weist die aktuelle deutsche Leitlinie auch Empfehlungen zu prognostischen Indikationen aus, d.h. bei Patienten ohne klinischer Symptomatik.

Bis zum Jahre 2004 wurden in der Qualitätssicherung der Herzschrittmacherimplantation (09/1) zu den häufigen Indikationen Sick-Sinus-Knoten-Syndrom, AV-Block und Vorhofflimmern sowie zu seltenen Indikationen, wie z.B. dem Karotis-Sinus-Syndrom oder dem Vasovagalen Syndrom, jeweils eigene Qualitätsindikatoren definiert, welche die leitlinienkonforme Indikationsstellung überprüften. Zur Vereinfachung des Verfahrens entschied sich die Fachgruppe, ab 2005 auf die einzelnen Indikations-Qualitätsindikatoren zu verzichten und nur für den Summenindikator den Strukturierten Dialog zu empfehlen. Aus didaktischen Gründen wird die Leitlinienkonformität bei den Indikationen aber weiter getrennt dargestellt:

Sinusknotenerkrankung

Bei dem Sick-Sinus-Syndrom (SSS) handelt es sich um eine Reizbildungsstörung im Sinusknoten oder eine Störung der sinuatrialen Überleitung. Bei Ausfall des Sinusrhythmus springen so genannte ektope Schrittmacherzentren ein, paroxysmales oder chronisches Vorhofflimmern kann auftreten (Brignole 2002). Mögliche Folgen sind ein Abfall der Sinusfrequenz (Sinusbradykardie) , Sinuspausen, ein inadäquater Frequenzanstieg bei Belastung (chronotrope Inkompetenz) oder eine atriale Tachyarrhythmie. Selbst ein ausgeprägtes SSS kann symptomlos sein. Typische klinische Sym­ptome sind Synkopen oder Präsynkopen. Ein SSS kann auch iatrogen als Folge einer (u. U. unverzichtbaren) Medikation entstehen.

Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt bei symptomatischen SSS eine Schrittmacherimplantation (Klasse I-IIa). Bei herzinsuffizienten Patienten mit ausgeprägter Bradykardie oder sehr langen Pausen kann ein Schrittmacher auch ohne klinische Symptome angezeigt sein.

AV-Block

Die häufigste Reizleitungsstörung ist der AV-Block, d. h. ein Block zwischen Vorhof und Ventrikel.

    AV-Block III. Grades

Ein totaler AV-Block (III. Grades) kann angeboren oder erworben sein, z. B. in Folge von Entzündungen, Ischämien oder durch Medikamenteneinfluss. Während die selte­nen angeborenen AV-Blockierungen III. Grades lange asymptomatisch sein können, weisen die Patienten mit erworbenem totalem AV-Block meist bradykarde Symptome wie Schwindel, Palpitationen, Synkopen (Adam-Stokes-Anfälle) oder Dyspnoe auf. Die Letalität bei Patien­ten mit totalem AV-Block ist erhöht. Sie wird allerdings in den meisten Fällen wesentlich von Art und Ausmaß der zugrunde liegenden Herzerkrankung bestimmt.

Die Deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) sieht bei symptomatischem oder angeborenem AV-Block III. Grades immer eine Indikation gegeben (I), bei asymptomatischen Patienten oder intermittierenden AV-Blöcken III. Grades ist die Indikation relativ (IIa bis IIb). Für Infarktpatienten gelten weiter differenzierte Empfehlungen (I bis IIb).

    AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach

Der AV-Block II. Grades Typ Wenckebach ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Überleitung vom Vorhof auf den Ventrikel progressiv verlängert, bis es zum Block kommt. Die Leitungsverzögerung ist meistens auf den AV-Knoten selbst beschränkt. Die Prognose quoad vitam ist günstig.

Bei symptomatischer Bradykardie, bei angeborener Herzrhythmusstörung bzw. nach Herzinfarkt in Verbindung mit intraventrikulären Leitungsstörungen ist der AV-Block II. Grades Typ Wenckebach nach Aussage der deutschen Leitlinie (Lemke et al. 2005) indiziert. In seltenen Fällen kann auch bei asymptomatischen Patienten der Schrittmacher indiziert sein bei sehr hohem Alter, neuromuskulärer Grunderkrankung, Nachweis einer Blockierung im His-Purkinje-System, angeborener Genese oder Linksherzschwäche (IIa bis IIb).

    AV-Block II. Grades, Typ Mobitz

Der AV-Block II. Grades Typ Mobitz ist gekennzeichnet durch einen intermittierenden Ausfall einer oder mehrer QRS-Komplexe im EKG (z. B. im Verhältnis 3:1). Die Störung ist meist intra- oder infrahissär gelegen und daher auch meistens mit einer QRS-Verbreiterung als Zeichen einer intraventrikulären Leitungsstörung vergesellschaftet.

Die Indikationsempfehlung in der deutschen Leitlinie (Lemke et al. 2005) ist beim AV-Block II. Grades Typ Mobitz ähnlich der Empfehlung zum AV-Block II Typ Wenckebach. Ergänzend kommt die IIa-Empfehlung bei gleichzeitigem Vorliegen einer intraventrikulären Leitungsstörungen hinzu.

   AV-Block I. Grades

Beim AV-Block I. Grades kommt es zu einer isolierten Verlängerung der atrioventikulären Überleitung. In der Regel liegt die Ursache der Störung im AV-Knoten. Bei Patienten mit klinischer Symptomatik und ausgeprägter Herzinsuffizienz oder mit neuromuskulärer Grunderkrankung kann ein Schrittmacher indiziert sein.

Bradykardes Vorhofflimmern

Vorhofflimmern äußert sich durch hochfrequente Vorhofaktionen, die keine reguläre Über­leitung auf die Kammer zulassen und so zur absoluten Arrhythmie führen. Die absolute Ar­rhythmie kann als Bradyarrhythmie (< 60/min), u. U. mit langen Pausen, oder Tachyarrhythmie (> 100/min) auftreten. Meist besteht zusätzlich eine inkomplette AV-Blockierung oder ein Sinusknotensyndrom. Mit dem Langzeit-EKG lassen sich ggf. symptomatische langsame Frequenzen oder Pausen nachweisen. Das Spektrum der Ursachen für das Auftreten von Vorhofflimmern reicht von der KHK, Herz­klappenfehlern, hypertoner Herzkrankheit und rheumatischen Erkrankungen bis zu idiopathischem Vorhofflimmern ohne erkennbare Ätiologie.

Die Framingham-Studie hat gezeigt, dass Vorhofflimmern auch ohne Vorschädigung des Herzens durch Herzinsuffizienz oder Herzinfarkt ab dem 40. Lebensjahr eine erhöhte Mortalität aufweist (Lloyd-Jones et al. 2004).

Neben dem Versuch der medika­mentösen Konversion in einen Sinusrhythmus (Ehrlich & Hohnlose 2005) ist die Antikoagulation zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen von hoher Bedeutung (Jörg et al. 2005). Als Therapieoption vor allem für die Tachyarrhythmie steht die Katheterablation zur Verfügung, entweder als fokale Ablation oder als AV-Knoten-Ablation verbun­den mit einer Schrittmacherimplantation (Haghi & Schumacher 2001, Chen & Rich 2003). Die multizentrische AFFIRM-Studie ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) unterscheidet im Management der absoluten Arrhythmie drei Komponenten: 1. Wiederherstellung (und Aufrechterhaltung) des Sinusrhythmus, wenn dies nicht gelingt 2. Kontrolle der Herzfrequenz und 3. Antikoagulation. Der Einfluss der Herzfrequenz auf die Überlebensrate ist nach neuen Studienergebnissen allerdings fraglich (Cooper et al. 2004).

Noch im Erprobungsstadium befindet sich die präventive Stimulation, d. h. spezielle Stimulationsalgorithmen oder -orte mit dem Ziel, das Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern (Lewalter et al. 2002).

Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) sieht eine Schrittmacherindikation bei symptomatischen Patienten mit langsamer Kammerfrequenz. Bei ausgeprägter Bradykardie kann ein Schrittmacher auch bei asymptomatischen Patienten indiziert sein, wenn zusätzlich intraventrikuläre Leitungsstörungen vorliegen, die Linksherzfunktion stark eingeschränkt ist oder im Rahmen einer AV-Knoten-Ablation.

Schenkelblock

Schenkelblockbilder gehören zu den intraventrikulären Leitungsstörungen. Sie treten gehäuft bei kardialen Erkrankungen wie Myokardinfarkt und Kardiomyopathie auf. Ein besonderes Risiko besteht, wenn Schenkelblöcke in Kombination auftreten, z. B. ein bifaszikulärer Block (Rechtsschenkelblock + linksanteriorer Hemiblock). Bei diesen Formen ist der Übergang in einen permanenten totalen AV-Block zu befürchten.

Die Deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) nennt einige Konstellationen, die einen Schrittmacher indizieren können: das zusätzliche Vorliegen eines höhergradigen AV-Blocks, ein alternierender Schenkeblock, eine neuromuskuläre Grunderkrankung oder eine Blockierung im His-Purkinje-System.

Carotisinus-Syndrom (CSS)

Ein CSS wird angenommen, wenn Synkopen bzw. Schwindel sich bei einem Patienten durch Massage des Karotissinus auslösen lassen. Ursache ist ein hyperaktiver Karotissinusreflex, der zu Sinusknotenpausen über 3 Sekunden (kardioinhibitorischer Typ), zu Blutdruckabfall, (vasodepressorischer Typ) oder zu beidem (gemischter Typ) führt. Zur Langzeitbehandlung bei eindeutig symptomatischen Fällen kann durch einen Schrittmacher Beschwerdefreiheit erreicht werden (Luria & Shen 2001, Karunaratne et al. 2002) . Da der Blutdruckabfall sich aber so kaum beeinflussen lässt, können beim vasodepressorischen oder gemischten Typ Synkopen durch einen Schrittmacher nicht immer verhindert werden (Haverkamp & Breithardt 2003).

Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt den Einsatz eines Schrittmachers bei rezidivierender Synkope und positivem Karotissinus-Test.

Vasovagales Syndrom (VVS)

Beim VVS kommt es zu Synkopen, die durch aufrechte Körperhaltung provoziert werden, häufig mit typischen Vorzeichen. Es werden der kardioinhibitorische Typ mit Bradykardie oder Asystolie und der vasodepressorische Typ mit Blutdruckabfall unterschieden. Ob Schrittmacher dauerhaft das Risiko von Synkopen bei diesem Krankheitsbild verhindern, ist umstritten (Kapoor 2003). Die randomisierte Doppelblindstudie Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II) mit einer Gruppe von Schrittmacherpatienten mit DDD-Programmierung und einer zweiten Gruppe ohne Pacing-Programmierung (0D0), konnte keine signifikante Synkopenreduktion bei der DDD-Gruppe nachgewiesen werden (Connolly et al. 2003). Grubb betont, dass sich die meisten neurogenen Synkopen konservativ und pharmokotherapeutisch ausreichend behandeln lassen und die Schrittmacherimplantation nur selten indiziert ist (Grubb 2005).

Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt eine Kipptischuntersuchung. Bei ausgeprägter Bradykardie und klinischer Symptomatik kann ein Schrittmacher implantiert werden (IIa bis IIb).