Rationale

Bei der Auswahl des Schrittmachersystems lassen sich vor allem zwei Stimulationskonzepte unterscheiden: die (apikale) ventrikuläre Stimulation mit einer Sonde im rechten Ventrikel (VVI-Modus) und die vorhofbeteiligte so genannte physiologische Stimulation mit Sonden im rechten Vorhof (AAI) oder im rechten Vorhof und Ventrikel (DDD oder VDD-Modus).

Pathophysiologische Untersuchungen zeigen, dass bei ventrikulärer Stimulation myozelluläre Veränderungen (Remodelling) vor allem im linken Ventrikel auftreten. Durch asymmetrische Hypertrophie des linken Ventrikels, interventrikuläre und intraventrikuläre Asynchronie kann es zur Einschränkung der Pumpfunktion des Herzens kommen (van Oosterhout 1998, Karpawich et al. 1999, Tantengco et al. 2001, Fröhlig 2004). Unter hämodynamischen Aspekten ist somit eine vorhofbeteiligte av-sequentielle Schrittmacherstimulation eher zu bevorzugen, da die Pumpleistung des Herzens hierbei in Ruhe und bei Belastung höher ist als bei rein ventrikulärer Stimulation. Die Frage, ob die vorhofbeteiligte Stimulation bei SSS als rein atriale oder als av-sequentielle Stimulation erfolgen sollte, ist Gegenstand aktueller Studien.

Frühe Studien, welche der av-sequentiellen Stimulation deutlich bessere Ergebnisse bescheinigen, basierten meist auf geringen Fallzahlen oder Beobachtungen. Erst in den letz­ten Jahren wurde die Notwendigkeit großer randomisierter Studien erkannt (Montanez et al. 2003). In diesen in den USA, Kanada und Großbritannien durchgeführten Studien (meistens Patienten mit SSS oder AV-Block) konnte die Überlegenheit der vorhofbeteiligten Systeme hinsichtlich der Endpunkte Tod, Auftreten von chronischem Vorhofflimmern, Thromboembolie, Schlaganfall oder hinsichtlich der Lebensqualitätsverbesserung nicht immer nachgewiesen werden (Trohman et al. 2004).

Die 5-Jahres-Follow-Up-Studie (210 Patienten) von Mattioli et al. (Mattioli et al. 1998) berich­tet von einer geringeren Vorhoflimmer- und Schlaganfallrate unter vorhofbeteiligter Stimula­tion bei SSS- und AV-Block-Patienten, wobei SSS-Patienten eher von vorhofbeteiligter Stimulation profitierten.

In der Pacemaker Selection in the Elderly (PASE)-Studie (407 Patienten, Lamas et al. 1998) stieg lediglich in der Subgruppe der SSS-Patienten unter physiologischer Stimulation die empfundene Lebensqualität stärker als bei ventrikulärer Stimulation. Folgeauswertungen wiesen auf eine geringe Vorhofflimmerrate bei physiologischer Stimulation hin (Stambler et al. 2003).

Ähnliche Ergebnisse zeigte eine Follow-Up-Studie bei 225 Sinusknotensyndrom-Patienten (Andersen et al. 1997, Andersen et al. 1999). Bei Patienten mit physiologischer Stimulation waren bessere Ergebnisse hinsichtlich Vorhofflimmerns, thromboembolischer Komplikationen, Herzinsuffizienz, und kardialer Sterblichkeit zu beobachten.

In der Canadian Trial of Physiological Pacing (CTOPP)-Studie mit 2.568 Patienten war die Vorhofflimmerrate nach 2 Jahren bei vorhofbeteiligter Stimulation signifi­kant niedriger, nicht aber die Schlaganfallrate und Mortalität (Connolly et al. 2000, Kerr et al. 2004) oder die Le­bensqualität (Newmann et al. 2003). Schrittmacherabhängige Patienten profitierten (bezüg­lich Tod und Schlaganfall) eher von vorhofbeteiligten Systemen (Tang et al. 2001).

Bei Patienten mit Sinusknotensyndrom in der Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction (MOST)-Studie wiesen Patienten mit physiologischer Stimulation ebenfalls weniger Vorhofflimmern sowie weniger Herzinsuffizienzzeichen und eine höhere Lebensqualität auf (Lamas et al. 2002). Bezüglich der primären Studienendpunkte Tod oder Schlaganfall gab es keine signifikanten Differenzen.

Lemke et al. (2003) fassen die Studienlage wie folgt zusammen (Evidenzlevel nach den Kriterien der ACC/AHA):

• Vorhofflimmern: Die vorhofbeteiligte Stimulation verhindert Vorhofflimmern besser als ventrikuläre Stimulation (Evidenzlevel A).
• Thromboembolien: bei der Verhinderung von Thromboembolien spielt der Schrittma­cher-Mode eine untergeordnete Rolle (Evidenzlevel B)
• Mortalität: Die Mortalität scheint bei Patienten mit SSS, mit Alter < 74 Jahre und mit sponta­ner Herzfrequenz <= 60/min unter vorhofbeteiligter Stimulation geringer zu sein (Evidenzlevel B)
• Herzinsuffizienz, Belastbarkeit, Lebensqualität: Patienten mit SSS und mit häufiger Schrittmacherstimulation scheinen hier eher von vorhofbeteiligter Stimulation zu profitieren (Evidenzlevel B)
• Komplikationen: Bei Systemen mit vorhofbeteiligter Stimulation ist die Komplikations­rate höher (Evidenzlevel A)
• Kosten: bei Patienten mit Schrittmacherbedürftigkeit ist der Verzicht auf ein teureres DDD-System nicht zu begründen (Evidenzlevel C). Bei SSS-Patienten werden AAI-Systeme zu wenig genutzt (Evidenzlevel B).

Castelnuovo et al. (2005) errechnten, dass sich die Kosteneffetivität für Einkammer- und Zweikammersysteme v. a. i m Langzeitverlauf kaum unterscheiden.

Zur Systemwahl gibt die deutsche (Lemke et al. 2005) differenzierte Empfehlungen ab:

• AV-Block bzw. intraventrikuläre Leitungsstörungen
  Die vorhofbeteiligende Stimulation (DDD/VDD) ist hämodynamisch günstiger als die VVI-Stimulation. Für besondere Konstellationen gibt die Leitlinie weitergehende Empfehlungen.
• Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern
  Bei schrittmacherbedürftigem permanenten Vorhofflimmern ist ein VVI- Schrittmacher indiziert.
• Sinusknoten-Syndrom
  Bei erhaltener AV-Überleitung ist unter definierten Umständen die AAI-Stimulation die optimale Stimulationsform. Bei seltenen paroxysmalen Pausen (<5%) kann eine VVI-Stimulation angezeigt sein. In der Regel werden SSS-Patienten mit DDD-System versorgt.
• CCS und VVS
  Die Zweikammerschrittmacher DDD erhält die Hämodynamik aufrecht durch AV-sequenzielle Stimulation mit Verhinderung einer retrograden Leitung.

Bis zum Erfassungsjahr 2005 bezog sich dieser Qualitätsindikator auf die Leitlinien von 1996 (Lemke et al. 1996) und stellte nur die Systemwahl bei SSS dar. Mit der Adaption an die aktuelle Leitlinie 2005 (Lemke et al. 2005) umfasst der Qualitätsindikator die Systemwahl aller gängigen Indikationen.

Irwin et al. (Irwin et al. 2003) untersuchten anhand der Patientenakten, in welchem Ausmaß die Systemauswahlempfeh­lungen der amerikanische Leitlinie (Gregoratos et al. 2002) in der Praxis umgesetzt werden. In immerhin 358 von 708 Patienten, bestand eine Abweichung von der Leitlinie, 206mal war der gewählte Mode „höher“ und 152mal „niedriger“ als von der Leitlinie empfohlen. In den meisten Fällen ließen sich die Begründungen nachvollziehen, die ein Abweichen von der Leitlinie rechtfertigen. In 21% ließ sich kein Grund für die Wahl des Schrittmacher-Modes finden. Dabei wurden vor allem folgende Konstellationen für fragliche Systemwahl beobachtet: Wahl eines komplexeren (und teure­ren) DDD-Systems ohne erkennbaren Grund und Wahl der Rate Response ohne erkennba­ren Grund.

Møller und Arnsbo (2005) berichten im Jahresbericht des dänischen Herzschrittmacherregister, dass im Jahre 2004 in zwischen 87,5% (AV-Block) und 100% Vorhofflimmern der Fälle das empfohlene ("recommended") System implantiert wurde. Als Gründe für abweichende Systemwahl nannten sie u. a.: schwere chronische Erkrankung, schlechte Prognose und technische Gründe.

Angesichts der Studienergebnisse der letzten Jahre fordern Ellbogen und Wood ein kritisches Überdenken des Konzepts der physiologischen Stimulation (Ellbogen und Wood 2005). Sie stellen fest, dass nach gegenwärtigem Wissensstand weder der eindeutig beste Schrittmachertyp noch der beste Programmiermodus oder die beste Sondenlage bekannt seien.