Rationale

Bei axillärem Lymphknoten-Befall erlaubt die operative Entfernung der Achsellymphknoten nicht nur eine diagnostische und prognostische Aussage. Sie hat auch einen geringen therapeutischen Effekt durch Minderung des Lokalrezidiv-Risikos.

Die Axilladissektion sollte die Level I und II umfassen. Hierbei müssen 10 oder mehr Lymphknoten entfernt werden. Durch dieses Vorgehen wird in etwa 97% aller Fälle eine korrekte Aussage über den Befall axillärer Lymphknoten erreicht (Fisher et al. 1985, Cabanes et al. 1992, Petrek & Blackwood 1995) (LOE IIa).

Grundlage dieser Empfehlung sind patho-anatomische Überlegungen und Untersuchungen. Es handelt sich bei der Ausbreitung in den axillären Lymphknoten um ein sequentielles Geschehen, d. h. normalerweise werden nach dem Befall der Lymphknoten des Levels I die des Levels II und nachfolgend die des Levels III befallen. Der Befall der Lymphknoten des Levels II ohne Befall des Levels I wird in etwa 1,5% aller Fälle beobachtet. Dagegen sind sogenannte „skip- Metastasen“ isoliert im Level III mit 0,4% selten (Foster 1996, Veronesi et al. 1987) (LOE IIa).

Unterstützt wird diese Empfehlung auch von prospektiv erhobenen Daten bezüglich des rezidivfreien und Gesamtüberlebens großer randomisierter Studien (Fisher et al. 1985, Fowble et al. 1989, Hayward & Caleffi 1987, Fisher et al. 1981). Die alleinige klinische oder apparative Beurteilung der Axilla reicht nicht aus, da diese Methode eine niedrige Spezifität und Sensitivität hat.

Bezüglich des Gesamtüberlebens führt die Axilladissektion zu einer Verbesserung der 5-Jahres-Überlebensrate um 4%. Dies wurde in einer randomisierten Studie untersucht (96,6% in der Gruppe der Patientinnen mit Axilladissektion vs. 92,6% der Patientinnen ohne Axilladissektion) (Cabanes et al. 1992) (LOE Ia).

Bei frühen Mammakarzinom-Befunden ohne klinisch (palpatorisch und sonographisch) fassbare axilläre Lymphknoten-Metastasen kann die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) unter den Bedingungen einer strengen Qualitätssicherung eingesetzt werden. Letztere sind in den Konsensus-Empfehlungen der „Deutschen Gesellschaft für Senologie“ niedergelegt und werden inzwischen auch international als beispielhaft angesehen (Kühn et al. 2003, Kühn et al. 2005). Für die SLNB im Rahmen neoadjuvanter Therapiekonzepte (Reitsamer et al. 2003, Bauernfeind & Kühn 2007) liegt noch keine abschließende Bewertung vor. Der Einsatz der SLNB basiert auf folgenden Überlegungen:

Sentinel Lymphknoten (SLN) sind die ersten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms und sind daher mit hoher Wahrscheinlichkeit wesentlichster Indikator für einen metastatischen Befall der Axilla. Sind sie tumorfrei, kann angenommen werden, dass auch die nach geschalteten Lymphknoten tumorfrei sind. Damit können die Dissektion des gesamten Lymph-Fettgewebes der Axilla und die daraus resultierenden Kurz- und Langzeit-Folgen vermieden werden (Armer et al. 2004, Peintiger et al. 2003). Da die SLNB einen rein diagnostischen Eingriff darstellt, muss bei metastatischem Befall der SLN aus therapeutischen Gründen die klassische axilläre Dissektion der Lymphknoten nachgeholt werden.

(Die Literaturrecherche und -bewertung zur Axilladissektion erfolgte durch Herrn Professor R. Kreienberg. Eine Kommentierung wurde durch die Fachgruppe Mammachirurgie vorgenommen. Die Rationale zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wurde ergänzt durch einen Auszug aus einer nicht veröffentlichten Literaturrecherche von Herrn Professor K.-D. Schulz.)