Rationale
”Leitlinien sind systematisch entwickelte
Entscheidungshilfen, die das Ziel haben, die Qualität von Diagnostik und
Therapie zu verbessern und die effektive und rasche Umsetzung nützlicher
medizinischer Fortschritte in die klinische Praxis zu unterstützen“ (Hoppe
2003). Leitlinien zu verschiedenen medizinischen Schwerpunkten werden in
Deutschland von der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF), aber auch von Berufsverbänden, der
Bundesärztekammer, Krankenhausträgern und ähnlichen Institutionen publiziert.
Leitlinien repräsentieren den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand und
haben für den Arzt empfehlenden, aber nicht juristisch bindenden Charakter
(Böcker et al. 2003).
Dass die Befolgung von Leitlinien zu messbaren
Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen kann, zeigen zahlreiche
Studien (Marciniak et al. 1998, Szekendi 2003, Denton et al. 2003, Petersen et
al. 2003). Dennoch zeigt die Versorgungsrealität, dass die Verbreitung und
Akzeptanz medizinischer Leitlinien oft zu wünschen übrig lässt. Dafür werden
verschiedene Gründe diskutiert (Cabana et al. 1999, Kirchner et al. 2001, Hoppe
2003).
Bei der Bewertung von 738 Herzschrittmacher-Fällen eines
Krankenhauses auf Konformität mit der amerikanischen Leitlinie stellten Irwin
et al. fest, dass bei 37 Patienten (5%) eine Class IIb-Indikation (eher nicht
indiziert) und bei 30 Patienten (4%) eine Class-III-Indikation (nicht
indiziert) bestanden (Irwin et al. 2003). In immerhin 50,6% der Fälle entsprach
die Systemwahl nicht den Leitlinien. Einzelne internationale Studien (Greenspan
et al. 1988, Kowey 2002, Martinelli et al. 2002) weisen darauf hin, dass
Patienten z. T. auch ohne eindeutige Indikation einen Schrittmacher erhalten.
International besonders anerkannt im
Herzschrittmacherbereich sind die amerikanische Leitlinie des American College
of Cardiology Foundation und der American Heart Association (ACC/AHA) zur
Schrittmacherversorgung (Gregoratos et al. 2002), die europäische Leitlinie zum
Synkopenmanagement (Brignole et al. 2004) sowie die aktuelle europäische
Herzschrittmacher-Leitlinie (Vardas et al. 2007).
Maßgeblich für die Qualitätssicherung in Deutschland ist die
aktuelle Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Lemke et al. 2005). Hier wurde
differenziert mit Evidenzbewertung (A-C) und Empfehlungsklassen (I-IIb) zur
Indikationsstellung, aber auch zur Auswahl des richtigen Systems bei bestimmten
Rhythmusstörungen Stellung genommen. Die Leitlinie ist somit nach Einteilung
der AWMF eine S2e-Leitlinie (evidenzbasiert). Im Gegensatz zur letzten Version
der Leitlinie 1996 (Lemke et al. 1996), welche v. a. die
Schrittmacherindikation bei symptomatischen Patienten definierte, weist die
aktuelle deutsche Leitlinie auch Empfehlungen zu prognostischen Indikationen
aus, d.h. bei Patienten ohne klinischer Symptomatik.
Bis zum Jahre 2004 wurden in der Qualitätssicherung der
Herzschrittmacherimplantation (09/1) zu den häufigen Indikationen
Sick-Sinus-Knoten-Syndrom, AV-Block und Vorhofflimmern sowie zu seltenen
Indikationen, wie z.B. dem Karotis-Sinus-Syndrom oder dem Vasovagalen Syndrom,
jeweils eigene Qualitätsindikatoren definiert, welche die leitlinienkonforme
Indikationsstellung überprüften. Zur Vereinfachung des Verfahrens entschied
sich die Fachgruppe, ab 2005 auf die einzelnen Indikations-Qualitätsindikatoren
zu verzichten und nur für den Summenindikator den Strukturierten Dialog zu
empfehlen. Aus didaktischen Gründen wird die Leitlinienkonformität bei den
Indikationen aber weiter getrennt dargestellt:
Sinusknotenerkrankung
Bei dem Sick-Sinus-Syndrom (SSS) handelt es sich um eine
Reizbildungsstörung im Sinusknoten oder eine Störung der sinuatrialen
Überleitung. Bei Ausfall des Sinusrhythmus springen so genannte ektope
Schrittmacherzentren ein, paroxysmales oder chronisches Vorhofflimmern kann
auftreten. Mögliche Folgen sind ein Abfall der Sinusfrequenz
(Sinusbradykardie), Sinuspausen, ein inadäquater Frequenzanstieg bei Belastung
(chronotrope Inkompetenz) oder eine atriale Tachyarrhythmie. Selbst ein
ausgeprägtes SSS kann symptomlos sein. Typische klinische Symptome sind Synkopen
oder Präsynkopen. Ein SSS kann auch iatrogen als Folge einer (u. U.
unverzichtbaren) Medikation entstehen.
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt bei
symptomatischen SSS eine Schrittmacherimplantation (Klasse I-IIa). Bei
herzinsuffizienten Patienten mit ausgeprägter Bradykardie oder sehr langen
Pausen kann ein Schrittmacher auch ohne klinische Symptome angezeigt sein.
AV-Block
Die häufigste Reizleitungsstörung ist der AV-Block, d. h.
ein Block zwischen Vorhof und Ventrikel.
AV-Block III. Grades
Ein totaler AV-Block (III. Grades) kann angeboren oder
erworben sein, z. B. in Folge von Entzündungen, Ischämien oder durch
Medikamenteneinfluss. Während die seltenen angeborenen AV-Blockierungen III.
Grades lange asymptomatisch sein können, weisen die Patienten mit erworbenem
totalem AV-Block meist bradykarde Symptome wie Schwindel, Palpitationen,
Synkopen (Adam-Stokes-Anfälle) oder Dyspnoe auf. Die Letalität bei Patienten
mit totalem AV-Block ist erhöht. Sie wird allerdings in den meisten Fällen
wesentlich von Art und Ausmaß der zugrunde liegenden Herzerkrankung bestimmt.
Die Deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) sieht bei
symptomatischem oder angeborenem AV-Block III. Grades immer eine Indikation
gegeben (I), bei asymptomatischen Patienten oder intermittierenden AV-Blöcken
III. Grades ist die Indikation relativ (IIa bis IIb). Für Infarktpatienten
gelten weiter differenzierte Empfehlungen (I bis IIb).
AV-Block II. Grades,
Typ Wenckebach
Der AV-Block II. Grades Typ Wenckebach ist dadurch gekennzeichnet,
dass sich die Überleitung vom Vorhof auf den Ventrikel progressiv verlängert,
bis es zum Block kommt. Die Leitungsverzögerung ist meistens auf den AV-Knoten
selbst beschränkt. Die Prognose quoad vitam ist günstig.
Bei symptomatischer Bradykardie, bei angeborener
Herzrhythmusstörung bzw. nach Herzinfarkt in Verbindung mit intraventrikulären
Leitungsstörungen ist der AV-Block II. Grades Typ Wenckebach nach Aussage der
deutschen Leitlinie (Lemke et al. 2005) indiziert. In seltenen Fällen kann auch
bei asymptomatischen Patienten der Schrittmacher indiziert sein bei sehr hohem
Alter, neuromuskulärer Grunderkrankung, Nachweis einer Blockierung im
His-Purkinje-System, angeborener Genese oder Linksherzschwäche (IIa bis IIb).
AV-Block II. Grades,
Typ Mobitz
Der AV-Block II. Grades Typ Mobitz ist gekennzeichnet durch
einen intermittierenden Ausfall einer oder mehrer QRS-Komplexe im EKG (z. B. im
Verhältnis 3:1). Die Störung ist meist intra- oder infrahissär gelegen und
daher auch meistens mit einer QRS-Verbreiterung als Zeichen einer
intraventrikulären Leitungsstörung vergesellschaftet.
Die Indikationsempfehlung in der deutschen Leitlinie (Lemke
et al. 2005) ist beim AV-Block II. Grades Typ Mobitz ähnlich der Empfehlung zum
AV-Block II Typ Wenckebach. Ergänzend kommt die IIa-Empfehlung bei
gleichzeitigem Vorliegen einer intraventrikulären Leitungsstörungen hinzu.
AV-Block I. Grades
Beim AV-Block I. Grades kommt es zu einer isolierten
Verlängerung der atrioventikulären Überleitung. In der Regel liegt die Ursache
der Störung im AV-Knoten. Bei Patienten mit klinischer Symptomatik und ausgeprägter
Herzinsuffizienz oder mit neuromuskulärer Grunderkrankung kann ein
Schrittmacher indiziert sein.
Bradykardes
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern äußert sich durch hochfrequente
Vorhofaktionen, die keine reguläre Überleitung auf die Kammer zulassen und so
zur absoluten Arrhythmie führen. Die absolute Arrhythmie kann als
Bradyarrhythmie (< 60/min), u. U. mit langen Pausen, oder Tachyarrhythmie
(> 100/min) auftreten. Meist besteht zusätzlich eine inkomplette
AV-Blockierung oder ein Sinusknotensyndrom. Mit dem Langzeit-EKG lassen sich
ggf. symptomatische langsame Frequenzen oder Pausen nachweisen. Das Spektrum
der Ursachen für das Auftreten von Vorhofflimmern reicht von der KHK, Herzklappenfehlern,
hypertoner Herzkrankheit und rheumatischen Erkrankungen bis zu idiopathischem
Vorhofflimmern ohne erkennbare Ätiologie.
Die Framingham-Studie hat gezeigt, dass Vorhofflimmern auch
ohne Vorschädigung des Herzens durch Herzinsuffizienz oder Herzinfarkt ab dem
40. Lebensjahr eine erhöhte Mortalität aufweist (Lloyd-Jones et al. 2004).
Neben dem Versuch der medikamentösen Konversion in einen
Sinusrhythmus (Ehrlich & Hohnlose 2005) ist die Antikoagulation zur
Vermeidung thromboembolischer Komplikationen von hoher Bedeutung (Jörg et al.
2005). Als Therapieoption vor allem für die Tachyarrhythmie steht die
Katheterablation zur Verfügung, entweder als fokale Ablation oder als
AV-Knoten-Ablation verbunden mit einer Schrittmacherimplantation (Haghi &
Schumacher 2001, Chen & Rich 2003). Die multizentrische AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm Management) unterscheidet im Management der absoluten Arrhythmie drei
Komponenten: 1. Wiederherstellung (und Aufrechterhaltung) des Sinusrhythmus,
wenn dies nicht gelingt 2. Kontrolle der Herzfrequenz und 3. Antikoagulation.
Der Einfluss der Herzfrequenz auf die Überlebensrate ist nach neuen
Studienergebnissen allerdings fraglich (Cooper et al. 2004).
Noch im Erprobungsstadium befindet sich die präventive
Stimulation, d. h. spezielle Stimulationsalgorithmen oder -orte mit dem Ziel,
das Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern (Lewalter et al. 2002).
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) sieht eine
Schrittmacherindikation bei symptomatischen Patienten mit langsamer
Kammerfrequenz. Bei ausgeprägter Bradykardie kann ein Schrittmacher auch bei
asymptomatischen Patienten indiziert sein, wenn zusätzlich intraventrikuläre
Leitungsstörungen vorliegen, die Linksherzfunktion stark eingeschränkt ist oder
im Rahmen einer AV-Knoten-Ablation.
Exkurs zur Terminologie
des Vorhofflimmerns:
Für wiederholtes
(oder dauerhaftes) Vorhofflimmern, dem keine reversible Ursache zugrunde
liegt, lassen sich auf Basis der ACC/AHA/ESC-Guidelines
zum Vorhofflimmern (Fuster et al. 2006) drei Begriffe definieren:
- Paroxysmales Vorhofflimmern: Dauer ?7
Tage (meistens < 24 h), selbstterminierend
- Persistierendes Vorhofflimmern: Dauer > 7
Tage, nicht selbstterminierend
- Permanentes Vorhofflimmern: Kardioversion
erfolglos oder nicht beabsichtigt.
Diese
Klassifizierung stellt nur eine Momentaufnahme zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung dar; fließende
Übergänge können bestehen. Dabei kann die Arrhythmie beim selben Patienten mal
paroxysmal, mal persistierend imponieren, während das permanente Vorhofflimmern
als (voraussichtlich) irreversibler Dauerzustand angesehen wird.
Vorhofflimmern
selbst begründet nicht die Stimulationsbehandlung. Für die Indikation zur
Schrittmachertherapie ist die Unterscheidung zwischen potentiell kardiovertierbarem
(paroxysmal, persistierend) und voraussichtlich dauerhaftem Vorhofflimmern
(permanent) aus folgenden Gründen wichtig:
- Reversibles
Vorhofflimmern wechselt sich nach Regularisierung oft mit einer Sinusbradykardie
ab, die auf einem gemeinsamen pathologischen Substrat beruhen kann
(Bradykardie-Tachykardie-Variante des Sinusknotensyndroms) oder im Zuge einer
antiarrhythmischen Therapie medikamentös bedingt ist. Auch wenn man die
Zuordnung von Vorhofflimmern zum kranken Sinusknoten in Frage stellen kann, so
begründet in diesen Fällen dennoch allein die Bradykardie bei Sinusknotensyndrom
die Schrittmacherversorgung.
- Permanentes
Vorhofflimmern gibt nur dann Anlass zur Schrittmacherindikation, wenn
dabei eine zu niedrige Kammerfrequenz besteht (oder zu befürchten ist). Entscheidend
ist dabei die atrioventrikuläre Überleitungskapazität im AV-Knoten, die
extrinsisch (durch autonome oder medikamentöse Einflüsse) oder intrinsisch
vermindert sein kann (nodale oder infrahisäre Leitungsblockierung). Damit unterliegt
die Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern der Systematik, wie sie bei der
Indikationsstellung zur Schrittmacherbehandlung bei AV-Block oder intraventrikulären
Leitungsstörungen gilt. Dass sie als eigene Entität unter den führenden
Schrittmacherindikationen geführt wird, ist der gesonderten Darstellung in den
deutschen Leitlinien und der regelhaft abweichenden Systemwahl geschuldet.
In den aktuellen
Leitlinien zur Schrittmachertherapie ist als entscheidender Unterschied
zwischen Sinusknotensyndrom und AV-Überleitungsstörung herausgearbeitet worden,
dass der kranke Sinusknoten nur bei Symptomatik der Stimulation bedarf, während
bei AV- und intraventrikulärer Blockierung auch eine prognostische Indikation
möglich ist. Letztere entscheidet sich an Merkmalen wie QRS-Breite, (bi-) faszikulärem
Blockbild und Regelmäßigkeit der Kammeraktivität, also Kriterien, die beim
reinen Sinusknotensyndrom per definitionem entfallen. Dies schließt nicht aus,
dass kombinierte elektrophysiologische Störungen vorkommen und entsprechend
ihrer Einzelkomponenten behandelt werden müssen.
Die kurz dargestellte Systematik begründet, warum
- potentiell reversibles
(paroxysmales/persistierendes) Vorhofflimmern bei der Indikationsfindung zur
Schrittmacherbehandlung unter den Gesichtspunkten des Sinusknotensyndroms,
- voraussichtlich irreversibles (permanentes)
Vorhofflimmern nach den Regeln der AV- und intraventrikulären Leitungsstörungen
zu behandeln sind,
- darüber hinaus ist bei permanentem
Vorhofflimmern immer nur eine Ventrikelstimulation erforderlich, während bei
den anderen Formen auch eine vorhofbeteiligte Stimulation indiziert sein kann.
Schenkelblock
Schenkelblockbilder gehören
zu den intraventrikulären Leitungsstörungen. Sie treten gehäuft bei kardialen
Erkrankungen wie Myokardinfarkt und Kardiomyopathie auf. Ein besonderes Risiko
besteht, wenn Schenkelblöcke in Kombination auftreten, z. B. ein bifaszikulärer
Block (Rechtsschenkelblock + linksanteriorer Hemiblock). Bei diesen Formen ist
der Übergang in einen permanenten totalen AV-Block zu befürchten.
Die Deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) nennt einige
Konstellationen, die einen Schrittmacher indizieren können: das zusätzliche
Vorliegen eines höhergradigen AV-Blocks, ein alternierender Schenkeblock, eine
neuromuskuläre Grunderkrankung oder eine Blockierung im His-Purkinje-System.
Karotissinus-Syndrom
(CSS)
Ein CSS wird angenommen, wenn Synkopen bzw. Schwindel sich
bei einem Patienten durch Massage des Karotissinus auslösen lassen. Ursache ist
ein hyperaktiver Karotissinusreflex, der zu Sinusknotenpausen über 3 Sekunden
(kardioinhibitorischer Typ), zu Blutdruckabfall, (vasodepressorischer Typ) oder
zu beidem (gemischter Typ) führt. Zur Langzeitbehandlung bei eindeutig symptomatischen
Fällen kann durch einen Schrittmacher Beschwerdefreiheit erreicht werden (Luria
& Shen 2001, Karunaratne et al.
2002). Da der Blutdruckabfall sich aber so kaum beeinflussen lässt,
können beim vasodepressorischen oder gemischten Typ Synkopen durch einen
Schrittmacher nicht immer verhindert werden (Haverkamp & Breithardt 2003).
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt den
Einsatz eines Schrittmachers bei rezidivierender Synkope und positivem
Karotissinus-Test.
Vasovagales Syndrom
(VVS)
Beim VVS kommt es zu Synkopen, die durch aufrechte
Körperhaltung provoziert werden, häufig mit typischen Vorzeichen. Es werden der
kardioinhibitorische Typ mit Bradykardie oder Asystolie und der
vasodepressorische Typ mit Blutdruckabfall unterschieden. Ob Schrittmacher
dauerhaft das Risiko von Synkopen bei diesem Krankheitsbild verhindern, ist
umstritten (Kapoor 2003). Die randomisierte Doppelblindstudie Second Vasovagal
Pacemaker Study (VPS II) mit einer Gruppe von Schrittmacherpatienten mit
DDD-Programmierung und einer zweiten Gruppe ohne Pacing-Programmierung (0D0),
konnte keine signifikante Synkopenreduktion bei der DDD-Gruppe nachgewiesen
werden (Connolly et al. 2003). Grubb betont, dass sich die meisten neurogenen
Synkopen konservativ und pharmokotherapeutisch ausreichend behandeln lassen und
die Schrittmacherimplantation nur selten indiziert ist (Grubb 2005).
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt eine
Kipptischuntersuchung. Bei ausgeprägter Bradykardie und klinischer Symptomatik
kann ein Schrittmacher implantiert werden (IIa bis IIb).
Stand 31.03.2008
