Rationale
Die Diagnose präinvasiver und invasiver Malignome der
weiblichen Brustdrüse folgt einer in Leitlinien (Albert 2008; Kreienberg et al.
2008) niedergelegten Sequenz. Am Ende dieser Diagnosekette steht der
histologische Befund, der unabdingbare Voraussetzung für die Planung und
Einleitung einer stadiengerechten Behandlung ist. Die schrittweise Diagnostik
hat das Ziel, die mit dem Prozess verbundene körperliche und psychische Belastung
auf einem möglichst niedrigen Niveau zu halten. Natürlich spielen auch
ökonomische Gesichtspunkte eine Rolle, wobei diese allerdings nicht zu Lasten
der diagnostischen Sicherheit gehen dürfen. Bestandteil der Diagnosekette sind
Anamnese, klinische Untersuchung, apparative Diagnostik, interventionelle
Untersuchungstechniken, offene Biopsie und die pathomorphologische Befundung
(Albert 2008). Die Notwendigkeit und Art der histologischen Absicherung wird im
Einzelfall getroffen. Seit Verfügbarkeit der interventionellen Methoden
(Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) unterliegt die nur aus diagnostischen Gründen
durchgeführte offene Biopsie einer strengeren Indikationsstellung. Sie wird nur
noch dann eingesetzt, wenn eine interventionelle Gewebeproben-Gewinnung nicht
durchführbar ist. Eine weitere Indikation ist eine Befunddiskrepanz nach
vorangegangener minimal-invasiver Diagnostik zwischen klinischem und
apparativ-diagnostischem Befund einerseits und dem pathohistologischen
Untersuchungsresultat andererseits. Es ist das Ziel, interventionell eine
definitive histologische Abklärung suspekter klinischer bzw.
apparativ-diagnostischer Befunde zu erreichen, ohne der betroffenen Frau,
insbesondere bei benigner Histologie, die belastendere offene Biopsie zumuten
zu müssen. Es ist auch in internationalen Leitlinien etabliert, dass die
Tripel-Diagnostik, bestehend aus klinischer Untersuchung, apparativer
Diagnostik und minimal-invasiver Intervention, der offenen Biopsie voran zu
stellen ist (Perry et al. 2006, Rutgers 2001). Als Prämisse gilt, dass
mindestens 70% der nicht palpablen und mindestens 90% der tastbaren Tumoren in
dieser Sequenz bereits präoperativ diagnostiziert werden. Und nur unter diesen
Bedingungen ist eine verstärkte Verschiebung von benignen zu malignen Befunden
bei der offenen Biopsie bei gleichzeitigem Rückgang der Häufigkeit derartiger
Eingriffe zu erreichen. In den Europäischen Leitlinien wird der Quotient
benigne:maligne als Minimalforderung mit 1:2 und bei längerfristiger Anwendung
des Konzeptes mit 1:4 veranschlagt (Perry et al. 2006, S. 43). Der
Qualitätsindikator ist nicht auf höchstem Evidenzlevel, sondern im Konsens
festgelegt. So wurde er auch in die deutschen Leitlinien übernommen. In den
2004 publizierten Richtlinien zum Mammographie-Screening wurde der
Referenzbereich noch strikter festgelegt, nämlich bei 0,5 bis 0,2:1
(Kassenärztliche Bundesvereinigung 2004), obwohl derzeit keine sicheren
Informationen vorliegen, ob dieser Referenzbereich praktikabel ist. So ist in
Kanada die Erfahrung gemacht worden, dass bei initialer Zielsetzung eines
Quotienten von 3:1 bis 2:1 nach mehrjähriger Anwendung nur ein maximales
Ergebnis von 1,6:1 erreicht werden konnte (Chiarelli et al. 2002).
Vorteile der primären minimal-invasiven Diagnostik im
Vergleich zu einer generellen, primär aus diagnostischen Gründen durchgeführten
offenen Biopsie:
- die diagnostische Sicherheit ist für beide
Methoden nahezu identisch (Collins et al. 2004; Verkooijen 2002)
- bei interventioneller Diagnostik stehen
umfangreiche prätherapeutische Informationen (z. B. differenzierte Histologie,
Prognose und Prädikationsfaktoren) als breite Basis für die gemeinsame
Therapieplanung durch Ärzte und Patientin zur Verfügung
- keine nachteiligen Auswirkungen der
interventionellen Diagnostik auf den Krankheitsverlauf, sofern die obligate
postoperative Strahlentherapie nach organerhaltender Operation eingehalten wird
(Chen et al. 2002, Diaz et al. 1999, Hoorntje et al. 2004, King et al. 2001,
Taxin et al. 1997, Thurfjell et al. 2000)
- im Allgemeinen keine bleibende Beeinträchtigung
der Kosmetik, insbesondere keine wesentliche Narbenbildung
- geringere körperliche und psychische Belastung
- interventioneller Eingriff fast immer ambulant
durchführbar
- deutliche Kostenersparnis aus
volkswirtschaftlicher Sicht (Albert & Schulz 2003; Groenewoud et al. 2004;
Rubin et al. 2001).
(Die Literaturrecherche und -bewertung dieses
Qualitätsindikators erfolgte durch Herrn Professor K.-D. Schulz).
Stand 31.03.2008
