Stellungnahmen zum Leistungsbereich

Atemfrequenzmessung

Es liegen mehrere Anfragen aus Landesgeschäftsstellen und Krankenhäusern zu diesem Thema vor.

Im BQS-Datensatz muss eine Angabe zur Atemfrequenzmessung gemacht werden. Bei Fehlen eines Messwertes kann der Datensatz nicht abgeschlossen werden.

Es wird angeregt, ein Datenfeld ”Atemfrequenz nicht gemessen“ einzuführen, da ansonsten Gefahr bestehe, dass fiktive Messwerte eingetragen werden.

Stellungnahme der BQS-Fachgruppe zur Atemfrequenzmessung:

Die BQS-Fachgruppe Pneumonie unterstreicht nochmals, dass die Messung der Atemfrequenz des Patienten bei der Aufnahme ein unverzichtbarer diagnostischer Standard sei. Die Messung sei bei allen Patienten von hoher Relevanz — unabhängig davon, ob bei der Aufnahme bereits die Diagnose Pneumonie bekannt sei oder nicht. Auch in internationalen Leitlinien zur Behandlung der Pneumonie wird die Notwendigkeit dieser Untersuchung beschrieben. Durch die Erweiterung dieses Items mit der Antwortoption ”Atemfrequenz nicht gemessen“, könnte suggeriert werden, das die Messung nicht notwendig sei. Darüber hinaus könnte für viele Datensätze der Risikoscore CRB-65 nicht berechnet werden.

Die BQS-Fachgruppenmitglieder haben die geäußerten Bedenken gegenüber möglichen invaliden Daten zur Kenntnis genommen. Sie betonen, dass die Krankenhäuser unterdessen drei Jahre lang im Leistungsbereich Pneumonie dokumentieren und sich dadurch zwischenzeitlich mit den Anforderungen des Datensatzes vertraut machen konnten.

Eine Veränderung des Datensatzes wird von der BQS-Fachgruppe Pneumonie daher abgelehnt.

Vielmehr sieht die Fachgruppe den Strukturierten Dialog als wichtiges Instrument, um deutlich zu machen, dass aufgrund der hohen klinischen Relevanz dieser Untersuchung die Messung der Atemfrequenz generell als Aufnahmestandarduntersuchung durchgeführt werden sollte und nicht nur bei Patienten, bei denen der Verdacht einer Pneumonie besteht. Dieser Hinweis ist insbesondere relevant, wenn vorgebracht wird, dass sich bei manchen Patienten erst im Nachhinein eine Pneumonie diagnostizieren ließe und somit erst danach dementsprechend der Datensatz ausgefüllt werden könnte.

Ausschluss von Palliativpatienten durch einen Minimaldatensatz

Eine Landesgeschäftsstelle stellte die Anfrage, ob Palliativpatienten nicht per Minimaldatensatz ausgeschlossen werden könnten.

Stellungnahme der BQS-Fachgruppe Pneumonie:

Die Fachgruppe stellt deutlich heraus, dass ”palliative Patienten“ nicht mit ”terminalen Patienten“ gleichgesetzt werden können. Die palliative Komplexbehandlung beinhaltet eine sehr aufwändige und vielschichtige Therapie, die in der Pneumologie zur Vermeidung von Atemnot und Ersticken angewandt wird. Die Begriffe ”terminale bzw. präfinale Patienten“, ”moribunde“ oder sterbende Patienten werden nicht eindeutig definiert, was eine Abgrenzung dieser Fälle erschwert. Allgemein werden unter diesen Patienten diejenigen verstanden, die wegen ihrer Schwere der Erkrankung, ihres Alters bzw. der Begleiterkrankungen kurzfristig versterben werden und nur eine Minimaltherapie zur Linderung der Beschwerden bekommen.

Die Abgabe eines MDS würde generell allen Dokumentierenden die Möglichkeit eröffnen, (bei fehlender Dokumentation) die Patienten als Palliativ-Fälle einzustufen, ohne dass diese überprüft werden könnten. Daher wird diese Möglichkeit kritisch gesehen.

Die Möglichkeit, diese Fälle über die Abteilungsschlüssel ("3752 = Palliativmedizin" - statt sonst Innere Medizin, Chirurgie etc.) auszuschließen, erscheint ebenfalls problematisch, da es in den Krankenhäusern "Unterschlüssel" (3752-A1 o.ä.) geben kann, die somit nicht mit erfasst würden. Zudem würden hierdurch auch nur die Patienten erfasst, die auf sog. Palliativ-Stationen liegen.

Die BQS-Fachgruppenmitglieder vertreten die Auffassung, dass auch bei diesen Patienten die Minimaldiagnostik der Sauerstoffsättigung und der Vitalparameter zu überprüfen sei, um die Schwere der Erkrankung festzustellen. Bei den BQS-Qualitätsindikatoren sind diese Patienten über den Referenzbereich abgebildet.

Für das Erfassungsjahr 2008 ist im Datensatz ein neues Datenfeld mit folgendem Wortlaut aufgenommen worden: ”Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass im Einklang mit dem Willen des Patienten und ärztlicher Einschätzung wegen infauster Prognose der Grunderkrankung auf die antimikrobielle Therapie verzichtet oder diese im Verlauf des Aufenthaltes eingestellt wurde?“ (ja/nein)

Die Fälle, bei denen dieses Item mit ”ja“ beantwortet wurde, werden in der Bundesauswertung 2008 für den Qualitätsindikator ”Krankenhaus-Letalität“ gesondert dargestellt werden.

Aspirationspneumonien und Karzinomfällen als Ausschlussdiagnosen

Eine Landesgeschäftsstelle schlägt im Namen eines Fachausschusses vor, Patienten Aspirationspneumonien und Karzinomfälle aus der Qualitätssicherung Pneumonie auszuschließen, um eine bessere Vergleichbarkeit zu gewährleisten.

Stellungnahme der BQS-Fachgruppe Pneumonie:

Die BQS-Fachgruppe Pneumonie hat die Aspirationspneumonien bewusst nicht mit in die Ausschlussdiagnosen aufgenommen, da es sich hier häufig um ambulant erworbene Pneumonien handelt. Beatmungsassoziierte Pneumonien können in den meisten Fällen nicht über die DRG-Hauptdiagnose abgerechnet werden.

Der Ausschluss aller malignen Erkrankungen wurde nicht vorgenommen, da es bei diesen Fällen mit der Hauptdiagnose Pneumonie und der Nebendiagnose einer Tumorerkrankung häufig nicht um die akute Behandlung des Tumorleidens geht.

Auch wenn sich die Therapie dieser Patienten von der Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie unterscheiden sollte, so ist die Überprüfung der diagnostischen Kriterien, der Verlaufsparameter und der Stabilitätskriterien zur Entlassung hin, auch für diese Patienten von entscheidender Bedeutung.

In die Ausschlussdiagnosen wurden daher Malignome aus der Gruppe der "bösartigen Neubildungen des lympahtischen, blutbildenden und verwandten Gewebes" (ICD-10 Gruppe C81 - C96) aufgenommen, da hier die Immunsuppression im Fokus steht.

Risikoadjustierung mittels Charlston-Index:

Eine Arbeitsgruppe Pneumonie hat vorgeschlagen, die Risikoadjustierung mittels Charlston-Index durchzuführen.

Stellungnahme der BQS-Fachgruppe Pneumonie:

Die Risikoadjustierung mittels CRB-65 ist von der BQS-Fachgruppe gewählt worden, da dieser Risikoscore durch internationale Studien validiert wurde und mit wenig Aufwand zu erheben ist. Das Alter der Patienten wird bei diesem Risikoscore berücksichtigt. Ansonsten sind symptomatische Faktoren berücksichtigt (Desorientierung, Atemfrequenz, Blutdruck), die auf den Schweregrad der Erkrankung hinweisen.

Komorbididäten sind in anderen Risikoscores (z.B. PSI-Score) unmittelbar berücksichtigt. Vergleiche der Risikoscores haben keinen Vorteil z.B. des PSI-Scores im Vergleich zum CURB oder CRB-65 erbracht. Die Abfrage von Komorbiditäten hätte aber zu einem erheblich umfangreicheren Datensatz geführt, worauf aus Rücksicht auf die Dokumentationslast in den Krankenhäusern verzichtet wurde.

Derzeit wird für die Risikoadjustierung ein logistisches Regressionsmodell entwickelt, das ggf. die Verwendung des CRB-65-Scores verzichtbar macht.

Stand 31.03.2008