Qualitätsziel

Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis

Qualitätsindikator

Die Mediastinitis ist eine schwere und potenziell lebensbedrohliche Komplikation in der Herzchirurgie. Sie tritt in 1 bis 4% aller Operationen auf. Die Letalitätsrate wird mit bis zu 25% angegeben.

Ein Vergleich der Wundinfektionsraten in der Literatur ist allerdings nur eingeschränkt möglich, da unterschiedliche Wund-Surveillance-Techniken angewandt werden und unterschiedliche Definitionen der tiefen sternalen Wundinfektion existieren (Parisian Mediastinitis Study Group 1996).

Als Risikofaktoren gelten neben einer ausgeprägten Adipositas (BMI >30 kg/m2) der insulinpflichtige Diabetes mellitus und eine erneute Sternotomie während desselben stationären Aufenthaltes. Auch die Verwendung von einer oder beiden Arteriae mammariae internae als Bypassgraft erhöht das Risiko, postoperativ eine Mediastinitis zu erleiden. Patientinnen, die wegen eines Mammakarzinoms bestrahlt worden sind, tragen ebenfalls ein höheres Risiko für diese Komplikation.

Die routinemäßige prophylaktische perioperative Kurzzeitantibiotikagabe führt zu einer Reduktion der postoperativen Mediastinitisrate um etwa 80% (Kreter & Woods 1992).

Mindestens 20% aller Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen müssen, leiden unter einem Diabetes mellitus. Der Blutzuckerspiegel sollte dabei Werte von 200 mg/dl nicht überschreiten (Furnary et al. 1999). Für diese Patienten hat sich in der perioperativen Phase die kontinuierliche intravenöse Insulintherapie als günstig zur Prophylaxe postoperativer Wundinfektionen erwiesen.

In Anlehnung an den vom National Infections Surveillance System der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC entwickelten Risikoscore (Culver et al. 1991) wird die postoperative Mediastinitisrate nach Risikoklassen stratifiziert dargestellt.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert an der Aortenklappe operiert wurden und die der Risikoklasse 0 zugeordnet sind

Zähler: Patienten mit Mediastinitis oder tiefer Wundinfektion des Thorax als postoperativer Wundinfektion, Sternumrevision oder Rethorakotomie wegen Mediastinitis

Erläuterung der Rechenregel:
Risikoklassen werden gebildet gemäß NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance der Centers for Disease Control).

Es wird jeweils ein Risikopunkt vergeben, wenn

• ASA ≥3,
• OP-Dauer ≥75%-Perzentile der OP-Dauerverteilung der betrachteten Operationsart,
• ein kontaminierter oder septischer Eingriff vorliegt; Patienten der Risikoklasse 0 haben keinen Risikopunkt.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤0,4% (95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Die Rate an postoperativer Mediastinitis kann bei einzelnen Krankenhäusern allein aufgrund geringer Fallzahlen von Jahr zu Jahr zwischen 0,5% und 2,5% schwanken. Der Vergleich mit den Daten der Literatur wird zusätzlich durch die unterschiedliche Definition der Mediastinitis erschwert. Die Fachgruppe verzichtet daher auf die Festlegung eines fixen Referenzbereichs.

Bewertung

Diese Komplikation ist im Jahr 2003 in diesem Leistungsbereich insgesamt nur in 27 Fällen beobachtet worden, was einer Rate von 0,38% entspricht. Die risikoadjustierte Rate in der Risikoklasse 0 liegt bei 0,12%. Diese Ergebnisse bewegen sich im unteren Bereich der aus der Literatur bekannten Daten und sind nach Auffassung der Fachgruppe Ausdruck einer sehr guten Versorgungsqualität.

In der Risikoklasse 0 (Patienten ohne Risikofaktoren nach der Klassifikation der NNIS), für die von der Fachgruppe die 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse als Referenzbereich festgelegt worden ist, sind lediglich drei Fälle mit postoperativer Mediastinitis in zwei Krankenhäusern aufgetreten. Die Auslösung eines Strukturierten Dialogs auf der Basis dieses Qualitätsindikators allein erscheint daher nicht sinnvoll. Die Fachgruppe wird jedoch die Ergebnisse dieser beiden Krankenhäuser im Rahmen einer Zeitreihenanalyse weiter beobachten.