Qualitätsziel

Selten fragliche Indikation

Qualitätsindikator

Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Leitlinie zur Behandlung von Gallensteinen“ existieren definierte Indikationen für die operative Entfernung der Gallenblase (Neubrand et al. 2000):

• die symptomatische Cholelithiasis,
• die asymptomatische Cholelithiasis mit erhöhtem Risiko für eine bösartige Erkrankung,
• die Cholezystitis.

Das Gallensteinleiden mit Beschwerden (symptomatische Cholelithiasis) ist eine Indikation zur Operation.

Das Risiko, nach der erstmaligen Schmerzepisode weitere Komplikationen zu erleiden, wird auf 1,5% im Jahr geschätzt. Mögliche Komplikationen sind z.B. die Entwicklung von Gallengangsteinen, von akuten und chronischen Entzündungen oder die Perforation der Gallenblase.

Für die Empfehlung zur operativen Entfernung der Gallenblase bei der symptomatischen Cholelithiasis wird in der Leitlinie der DGVS zur Behandlung von Gallensteinen der Evidenzgrad III angegeben (Neubrand et al. 2000). Bei der Bewertung dieses Evidenzgrads ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Indikationsstellung zur Cholezystektomie bereits zu einer Zeit eingeführt wurde, als evidenzbasierte Studien zur medizinischen Entscheidungsfindung noch nicht etabliert waren. Der augenscheinliche Nutzen dieses Verfahrens hat in der Folge dazu geführt, dass keine prospektiv-randomisierten Studien zu dieser Problematik erfolgt sind.

Der Nachweis von Gallensteinen ohne Beschwerdesymptomatik (asymptomatische Cholelithiasis) stellt keine Indikation zur Operation dar. 60 bis 80% der Patienten, bei denen Gallensteine als Nebenbefund nachgewiesen wurden, bleiben ohne Krankheitserscheinungen. Die Wahrscheinlichkeit, Beschwerden zu entwickeln, beträgt in den ersten zehn Jahren nach der Diagnose 2 bis 4% pro Jahr. Damit ist die Wahrscheinlichkeit, ernste Komplikationen im weiteren Verlauf zu erleiden, geringer als das Risiko einer Gallenblasenentfernung.

Auch das vermutlich leicht erhöhte Gallenblasenkarzinomrisiko bei Vorliegen von Gallensteinen rechtfertigt nicht den Eingriff. Gallenblasenkarzinome treten bei etwa 1% der älteren Personen mit Gallensteinen auf. Ein eindeutiger ursächlicher Zusammenhang konnte jedoch bisher nicht gezeigt werden.

Der Nachweis einer Porzellangallenblase oder eines Gallenblasen-Polypen in Kombination mit Gallensteinen bedeutet ein erhöhtes Risiko einer bösartigen Entartung. Auch nach Anlage eines Ileumbypass oder nach ausgedehnter Dünndarmresektion besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Gallenblasenkarzinoms. In diesen Fällen ist trotz Beschwerdefreiheit des Patienten eine Operationsindikation gegeben.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Fallpauschalen-Fälle (12.01, 12.02, 12.03, 12.04)

Zähler: Patienten mit uncharakteristischen Schmerzen im rechten Oberbauch, ohne Cholestase, ohne sicheren Gallensteinnachweis und ohne akute Entzündungszeichen

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤5,8% (95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Bei diesem Indikator liegt eine hohe Variabilität der Ergebnisse vor. Es gibt Fälle, in denen eine Cholezystektomie auch bei fehlenden Symptomen gerechtfertigt ist. Die Anzahl dieser Fälle ist jedoch anhand der Literatur nicht exakt quantifizierbar.

Bewertung

Der Anteil von 1,89% Patienten mit fraglicher Operationsindikation bei Fallpauschalenfällen spricht für eine leitliniengerechte Indikationsstellung zur Cholezystektomie und ist Ausdruck guter Versorgungsqualität. In seltenen Fällen, wie z.B. bei Patienten mit Porzellangallenblase oder nach Anlage eines Ileumbypasses ist eine Indikation zur Operation auch bei fehlender Symptomatik gegeben.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reicht von 0,0 bis 42,5%. Dies bedeutet, dass in einem Krankenhaus bei 42,5% der operierten Patienten die geforderten Indikationskriterien nicht erfüllt waren.

Die Fachgruppe empfiehlt, mit den 55 auffälligen Krankenhäusern von insgesamt 1.102 Krankenhäusern, die den festgelegten Referenzwert von 5,8% (≥95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse) überschreiten, einen Strukturierten Dialog zu führen. Hierbei sollen auch Krankenhäuser mit weniger als 20 dokumentierten Eingriffen einbezogen werden. Im Rahmen des Strukturierten Dialogs können dann Dokumentationsprobleme von tatsächlichen Versorgungsproblemen differenziert werden.