Qualitätsziel

Möglichst wenige Patientinnen mit isolierten Ovareingriffen und fehlender postoperativer Histologie oder Follikel- oder Luteumzyste oder fehlender Organpathologie als führender histologischer Befund

Qualitätsindikator

Funktionszysten sind häufige Zufallsbefunde bei Routineuntersuchungen in der gynäkologischen Praxis vor allem bei Frauen im geschlechtsreifen Alter. Sie besitzen Krankheitswert fast ausschließlich bei Schmerzsymptomatik, zum Beispiel im Rahmen von Einblutungen oder Torsionen. In den meisten Fällen sind sie asymptomatisch und bilden sich spontan zurück. Allerdings bereitet die Abgrenzung zu echten benignen und malignen Neoplasien gelegentlich Schwierigkeiten. Zur präoperativen Differenzierung werden hauptsächlich die Sonographie, die Dopplersonographie und eine Beobachtung des Verlaufs herangezogen. Ein Tumormarker mit hoher Spezifität und Sensitivität für die präoperative Diagnostik steht derzeit nicht zur Verfügung.

Querleu et al. (1993) konnten zeigen, dass unter 300 laparoskopischen Operationen wegen Ovarialzysten nur ein Malignom war, das präoperativ durch die entsprechende Diagnostik nicht als solches erkannt wurde. Pascual et al. (1997) belegten in einer Fall-Kontroll-Studie einen hohen positiven und negativen prädiktiven Wert für die Dopplersonographie zur Identifizierung von Funktionszysten.

Osmers (1996) schlägt auf der Basis eines Reviews aus Literatur und eigenen Studien ein Management von einfachen Ovarialzysten vor. Dessen Implementierung soll zu einem Anteil von maximal 15% an operierten Funktionszysten führen unter Minimierung des Risikos für „verschleppte“ Malignome.

Die Publikationslage zu dieser Fragestellung entspricht einer Evidenzstärke III (AHCPR).

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit isoliertem Ovareingriff (ohne Adnektomie bei Mamma-Karzinom)

Zähler: Patientinnen mit fehlender postoperativer Histologie oder Follikel- bzw. Luteumzyste oder ohne histologische Organpathologie als führenden histologischen Befund

Erläuterung der Rechenregel: Isolierte Ovareingriffe ohne Adnektomien bei Mamma-Karzinom sind definiert über die OPS-Kodes (Version 2.1)

5-651.0*, 5-651.1*, 5-651.2*, 5-651.3*, 5-652*, 5-653*, 5-659*. Als zusätzliche OPS-Kodes sind erlaubt: 1*, 5-540*, 5-541.0-3, 5-542*, 5-651.4*, 5-651.5*, 5-651.6*, 5-651.7*, 5-651.x*, 5-651.y*, 5-656*, 5-657*, 5-658*, 5-85*, 5-87*, 5-88*, 5-89*, 5-9*. Das Vorliegen anderer OPS-Kodes wird als Kombinationsoperation gewertet und führt zum Ausschluss aus der Grundgesamtheit.

Mammakarzinom ist definiert über eine Entlassungsdiagnose mit ICD-10-Kode (Version 2.0) C50*.

Eine Ovarektomie oder Salpingoovarektomie wird definiert über die OPS-Kodes (Version 2.1) 5-652* oder 5-653*.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤27,5% (Median)

Erläuterung zum Referenzbereich: Es besteht keine harte Evidenz für einen fixen Referenzbereich. Der Referenzbereich ist auch eine Frage des gesellschaftlichen Konsenses über das Verhältnis von Nutzen (frühzeitige Operation echter Tumore) und Risiken (überflüssige Operationen bei Follikel- und Corpus-luteum-Zysten). Eine Rate oberhalb des Medians von 27,5% ist allerdings sehr auffällig. Ein Strukturierter Dialog für die Hälfte der Krankenhäuser rechtfertigt sich über die Hinweise aus den Bundesdaten auf ein Versorgungsproblem.

Bewertung

Operative Eingriffe an den Eierstöcken bergen unabhängig vom operativen Zugang das Risiko zum Beispiel von Organverletzungen oder postoperativen Wundinfektionen und verursachen hohe Kosten. Deshalb bedürfen sie einer sorgfältigen Indikation. Klinisch und sonographisch entdeckte einfache Zysten entsprechen meistens Funktionszysten und rechtfertigen nur in Ausnahmefällen ein operatives Vorgehen. Nicht in allen Fällen gelingt allerdings eine zuverlässige Einschätzung der Natur des Adnexbefundes, so dass eine operative Klärung notwendig werden kann. In den Fällen, in denen postoperativ kein krankhafter histologischer Befund vorliegt oder in denen kein Gewebe untersucht wurde, muss die Indikation zur Operation dennoch kritisch hinterfragt werden. Es gibt aber keinen wissenschaftlich fundierten Referenzwert für diesen Qualitätsindikator.

Verpflichtend war im Jahr 2003 die Erfassung von Fällen, die mit Fallpauschalen und Sonderentgelten abgerechnet werden. Der Indikator sollte somit nach der Definition der Fallpauschalen und Sonderentgelte nur ablative Eingriffe erfassen.

Eine Gesamtrate unauffälliger Befunde in Deutschland von 28,45% und die Spannweite der Krankenhausergebnisse von 0,0 bis 100,0% weist auf eine unkritische Indikationsstellung mit der Folge einer Überversorgung hin.

Die Fachgruppe einigte sich auf einen Referenzbereich unterhalb des Medians, der in den Bundesdaten 2003 bei 27,5% liegt. Konkret bedeutet dies, dass die Indikation für isolierte Ovareingriffe in der Hälfte der Krankenhäuser im Strukturierten Dialog überprüft werden soll. Im Strukturierten Dialog muss ebenfalls überprüft werden, ob Dokumentationsfehler Ursache von sehr auffälligen Raten sind. Da die Einweisung zur Operation in aller Regel durch niedergelassene Gynäkologen erfolgt, bildet dieser Indikator sektorübergreifend die Versorgung ab.