Qualitätsziel

Möglichst wenige Patientinnen <35 Jahren mit Hysterektomie bei benigner Histologie

Qualitätsindikator

Die Hysterektomie ist ein chirurgischer Eingriff mit einer nicht unerheblichen Morbidität: Mögliche kurzfristige Komplikationen sind Wundheilungsstörungen, Organverletzungen und Infektionen. Mittelfristig können Frauen über Wochen und Monate unter Schmerzen, Schwäche, Müdigkeit und Abgeschlagenheit leiden (Rock 2001, DeCherney et al. 2002). Langfristig spielen seltene Folgen wie Senkungssymptome des Vaginalstumpfes, Dyspareunien, eventuell Beschwerden durch einen vorzeitigen Ausfall der ovariellen Hormonproduktion oder das residual ovarian syndrome (Schmerzen, Vergrößerung des Ovars und Dyspareunie bei Belassung der Adnexe) eine Rolle (Bernstein et al. 1998).

Aktuelle Studien konnten dennoch zeigen, dass die Patientinnenzufriedenheit nach Hysterektomie sehr hoch ist. Es gibt bisher keine überzeugenden Hinweise auf nennenswerte Störungen des psychischen Wohlbefindens oder des Sexualempfindens (Kjerulff et al. 2000a und 2000b, Carlson et al. 1994, Rannestad et al. 2001, Farrell & Kieser 2000, Khastgir et al. 2000, Rhodes et al. 1999).

Hinweise, dass weltweit unnötig viele Hysterektomien durchgeführt werden, haben in der Literatur vor allem dadurch Bestätigung gefunden, dass große regionale Unterschiede existieren und offensichtlich auch andere als rein medizinische Gründe die Indikationshäufigkeit beeinflussen (Roos 1984). So war die Hysterektomierate bei Frauen mit geringem Bildungsgrad doppelt so hoch wie bei Frauen mit einem akademischen Abschluss und ebenfalls höher bei Frauen mit geringerem Einkommen (Kjerulff et al. 1993, Settnes & Jorgensen 1996, Harlow & Barbieri 1999). Auch war sie niedriger, wenn die Patientin eine Ärztin war (Domenighetti et al. 1993). Eine neuere Untersuchung aus den USA kam zu dem Schluss, dass 70 bis 76% der Indikationen zur Hysterektomie nicht angemessen waren. Die Hauptgründe für eine Einstufung der Indikation als unangemessen lagen in der mangelhaften Diagnostik und einer unzureichenden Ausschöpfung alternativer Methoden (Broder et al. 2000).

Die häufigsten Indikationen für die Hysterektomie stellen Leiomyome und Blutungsstörungen mit 75% dar (Lefebvre et al. 2002 und 2003). Leiomyome treten ihrerseits bei ca. 30 bis 80% der Frauen im gebärfähigen Alter auf (ACOG 1994, ACOG 2001). Der Großteil der Myome verursacht allerdings keine Beschwerden (ACOG 1994) und bedarf keiner Therapie. Seltenere Indikationen sind Dysmenorrhoe, Endometriose, Beckenbodensenkungen oder Prolaps, höhergradige Dysplasien der Cervix uteri, Endometriumhyperplasien mit Atypien und chronischer Unterbauchschmerz (Schilling et al. 1999, Lefebvre et al. 2002, Pokras & Hufnagel 1987, Scialli 1998), wiederkehrende Infektionen des inneren Genitale und traumatische Schädigungen (Cosson et al. 1998).

Fast immer gibt es Behandlungsalternativen zur Hysterektomie: So gilt zum Beispiel für Frauen mit symptomatischen Myomen, welche ihren Uterus erhalten wollen, die abdominale Myomentfernung als sichere und effektive Methode (ACOG 2001). Bis zu 50% der Frauen entwickeln jedoch in den folgenden zehn Jahren erneut Myome und bei 10 bis 26% ist eine Reoperation nötig (Carlson et al. 1994, Lefebvre et al. 2003, Derman et al. 1991, Acien & Quereda 1996, Fedele et al. 1995). Ein direkter Vergleich von Risiken und Vorteilen der Hysterektomie und der Myomektomie anhand der Datenlage ist schwierig (AHRQ 2001). Eine andere Behandlungsoption besteht in einer Myolyse durch Unterbindung der Blutzufuhr der Myome. Diese wird bei Patientinnen mit Kinderwunsch derzeit nicht empfohlen (Lefebvre et al. 2002). Bei Blutungsstörungen wie der Menorrhagie kann eine orale medikamentöse Therapie den Blutverlust effektiv um 20 bis 100% senken. Sie ist aber mit zum Teil schweren Nebenwirkungen behaftet (HTAC 2000). Eine weitere Möglichkeit besteht in der Applikation einer gestagenbeladenen Spirale, welche über die Induktion einer Endometriumatrophie den menstruellen Blutverlust um bis zu 90% verringern kann (Andersson et al. 1994). In einer Metaanalyse ließen sich keine signifikanten Unterschiede in der Lebensqualität und Zufriedenheit der Patientinnen nachweisen, die entweder mit einer gestagenhaltigen Spirale oder operativ durch eine Endometriumentfernung oder Hysterektomie behandelt worden waren, obwohl die Endometriumentfernung signifikant weniger Nebenwirkungen hatte (Marjoribanks et al. 2004). Die operative Entfernung des Endometriums verbietet sich jedoch bei Frauen mit nicht abgeschlossener Familienplanung.

Experten bestätigen, dass die Indikationsstellung zur Hysterektomie unter Beachtung eines patientengerechten und evidenzbasierten Vorgehens schwierig ist (Schilling et al. 1999, Lefebvre et al. 2002). Als Hilfestellung haben zahlreiche Fachgesellschaften den Versuch der Formulierung von Leitlinien zur Angemessenheit der Indikationsstellung unternommen (Schilling et al. 1999, Lefebvre et al. 2002, ACOG 1994, 1998a, 1998b, 1998c, 1996 und 2001, RCOG 1998 und 1999).

Die jüngeren Empfehlungen der Fachgesellschaften und Experten sind weitgehend konsistent. Sie spiegeln den Wandel der Praxis von einer großzügigen Indikationsstellung hin zu einem differenzierten und individualisierten Vorgehen unter Ausschöpfung der alternativen Verfahren wider, ohne sich gleichzeitig darauf festzulegen, welche Behandlungsmethode unter welchen Gesichtspunkten als die beste eingestuft werden sollte. Gefordert wird in besonderem Maße die gemeinsame Entscheidungsfindung mit der aufgeklärten Patientin.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit subtotaler Uterusexstirpation und Uterusexstirpation und ohne führenden histologischen Befund Karzinom der Adnexe, Carcinoma in situ, invasives Karzinom la, invasives Karzinom > la der Cervix uteri oder Karzinom des Corpus uteri sowie mit gültiger Altersangabe.

Zähler: Patientinnen jünger als 35 Jahre.

Erläuterung der Rechenregel: Die subtotale Uterusexstirpation bzw. die Uterusexstirpation ist defininiert über die OPS-Kodes (Version 2.1) 5-682* bzw. 5-683*. Die Angabe zusätzlicher OPS-Kodes ist erlaubt.

Referenzbereich

Referenzbereich: 0

Erläuterung zum Referenzbereich: Es gibt sehr seltene, aber echte Indikationen für eine Hysterektomie bei benigner Erkrankung auch bei jungen Frauen (z.B. große Myome, bei denen eine Organerhaltung anatomisch nicht realisierbar ist). Deshalb bedeutet nicht jede Auffälligkeit automatisch schlechte Qualität. Allerdings sollte jede Hysterektomie in dieser Gesamtheit zu einer Überprüfung der Indikation auch im Hinblick auf das interne Qualitätsmanagement führen. Erfahrungen in einzelnen Bundesländern mit einem Referenzwert 0 auf Landesebene zeigten, dass dieser Referenzwert sinnvoll und praktikabel ist.

Bewertung

Die Indikationsstellung zur Hysterektomie ist schwierig unter dem Gesichtspunkt der Evidenzbasierung und der angemessenen Einbeziehung der Patientin in die Entscheidungsfindung. Weil es sich häufig um sehr heterogene Beschwerdebilder und Befunde handelt, ist ein individuell adaptiertes Vorgehen nötig. Bei der Entscheidung zur Therapieform spielen nicht nur die subjektive Beeinträchtigung der betroffenen Frau, sondern auch der Kinderwunsch oder der Wunsch nach dem Erhalt des Uterus eine Rolle.

Da es sich bei der Hysterektomie um einen potenziell komplikationsträchtigen Eingriff handelt, sollten zunächst organerhaltende Behandlungsverfahren ausgeschöpft werden. In Deutschland wurden im Jahr 2003 bei Hysterektomien 1,26% Organverletzungen und 1,57% postoperative Wundinfektionen dokumentiert.

Es gibt jedoch seltene Situationen bei benigner Grunderkrankung, in denen eine Hysterektomie unumgänglich sein kann. Hier seien beispielsweise die konservativ nicht beherrschbare Atonie im Wochenbett oder große Myome, bei denen eine Organerhaltung anatomisch nicht realisierbar ist (AGO 1999), genannt.

Die genannten Indikationen sind ausgesprochen selten. Somit ist nach Ansicht der Fachgruppe anzustreben, dass in der Gruppe der jungen Frauen unter 35 Jahren mit benigner Grunderkrankung Hysterektomien nur in begründeten Ausnahmefällen durchgeführt werden. Jede einzelne Hysterektomie in dieser Gesamtheit sollte zu einer kritischen Überprüfung der Indikation auch im Hinblick auf das interne Qualitätsmanagement führen.

Im Jahr 2003 wurden 2.482 Hysterektomien bei Frauen unter 35 Jahren mit benigner Grunderkrankung in 775 Krankenhäusern dokumentiert (Vergleich 2002: 2.322 Fälle). Diese Größenordnung kann nach Ansicht der Fachgruppe nicht durch die genannten seltenen Indikationen erklärt werden. Auch die Spannweite der Krankenhausergebnisse ist mit 0 bis 27 Fällen als hoch anzusehen. Bei der Berechnung des Indikators wurden Patientinnen mit Hysterektomie ohne histologischen Befund den benignen Fällen zugeordnet. In diesen Fällen muss geklärt werden, warum hier keine Histologie angefertigt oder dokumentiert wurde.