Qualitätsziel

Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers bei AV-Block II. oder III. Grades

Qualitätsindikator

Beim permanenten AV-Block kann durch vorhofsynchrone Kammerstimulation (DDD, VDD) die Hämodynamik, die Leistungsfähigkeit und die Symptomatik verbessert werden (Lemke et al. 1996). Allerdings zeigen größere randomisierte Studien, dass Patienten mit AV-Block bezogen auf Studienendpunkte wie Vorhofflimmern oder Letalität weniger von einer „physiologischen“ Stimulation zu profitieren scheinen, als dies bei Patienten mit SSS der Fall ist (Lamas et al. 1998, 2004, Mattioli et al. 1998).

Die Empfehlung der deutschen Leitlinie (Lemke et al. 1996) sieht für den permanten AV-Block ein DDD-System als optimal an. Bei isolierten AV-Überleitungsstörungen kann ein VDD-System eine akzeptable Alternative sein, wenn ein SSS ausgeschlossen wurde. Ein VVI-System ist ungeeignet. Liegt ein intermittierender AV-Block vor, so wird als optimal ein DDD-System mit Spezialalgorithmen empfohlen. Ein konventionelles DDD-System oder ein VDD-System sind akzeptabel. VVI-Systeme sind in diesen Fällen nur bei Interventionsfrequenz unter 45/min akzeptabel, bei höheren Frequenzen ungeeignet.

Møller und Arnsbo (2003) berichten im Jahresbericht des Dänischen Herzschrittmacherregisters, dass im Jahre 2002 in 92% der Fälle mit AV-Block das empfohlene System implantiert wurde.

Die amerikanische Leitlinie (Gregoratos et al. 2002) weist darauf hin, dass AAI-Systeme bei AV-Block ungeeignet sind. In einem Algorithmus empfiehlt sie den Einsatz von VVI-Systemen,

• wenn chronisches Vorhofflimmern oder eine atriale Tachyarrhythmie besteht und eine Reversion in den Sinusrhythmus nicht zu erwarten ist,
• wenn AV-Synchronizität nicht angestrebt wird.

Wird ein atriales Pacing angestrebt, sind DDD-Systeme zu verwenden, andernfalls sind bei normaler Sinusknotenfunktion VDD-Systeme möglich.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit AV-Block II. oder III. Grades, bei denen ein System vom Typ AAI, VVI, DDD oder VDD implantiert wurde

Zähler: Patienten mit optimaler oder akzeptabler Systemwahl gemäß Leitlinie

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥90%

Erläuterung zum Referenzbereich: Aus der Literatur ergibt sich kein Anhalt dafür, in welchem Maße eine Übereinstimmung der klinischen Praxis mit den gültigen nationalen Leitlinien zu fordern ist. Die Bundesauswertung 2002 hat gezeigt, dass die Rate der Übereinstimmung mit der Leitlinie in der Regel über 90% lag. Das Dänische Herzschrittmacherregister 2002 weist für den AV-Block eine Konformität mit dem empfohlenen Mode von 92% aus (Møller & Arnsbo 2003). Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat daher für die Bundesauswertung 2003 den Referenzbereich ≥90% für alle Qualitätsindikatoren zur Systemwahl festgelegt.

Bewertung

Mit einer Gesamtrate von 89,31% leitlinienkonformer Systemauswahl (optimal oder akzeptabel) wird die von der Fachgruppe festgesetzte Referenzgrenze von 90% fast erreicht. Auffällig ist, dass bei 16,84% der Patienten mit häufigem Auftreten eines höhergradigen AV-Blocks (Gruppe 1) ein VVI-Schrittmacher implantiert wurde.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug 50,0 bis 100,0%. 302 von 898 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit lagen mit ihrem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs.

Die beschriebene Diskrepanz zur Empfehlung der deutschen Leitlinie mag an der derzeit widersprüchlichen Studienlage oder an der individuellen Abwägung der Systemauswahl liegen. Dies gilt es im Strukturierten Dialog zu klären.