Qualitätsziel

Möglichst wenige perioperative Komplikationen

Qualitätsindikator

Bei den intra- bzw. perioperativen Komplikationen bei Herzschrittmachertherapie stehen bradykarde Arrhythmien, Perforationen von Gefäßen und Myokard (v.a. bei aktiver Fixation der Sonden, Vlay 2002), Pneumo- bzw. Hämatothorax und Embolien im Vordergrund. Ein Pneumothorax kann auch verzögert bis zu 48 Stunden später auftreten. Zu den postoperativen Komplikationen zählen vor allem Infektionen und Fehlfunktionen von Elektroden oder Aggregat. Fehlfunktionen der Sonden sind z.B. Sondendislokationen oder -fehllagen sowie Reizschwellenanstiege oder Sensing-Defekte.

Langfristig (Monate bis Jahre nach dem Eingriff) kann es zu Sondenbrüchen, -dislokationen, -isolationsdefekten und Reizschwellenanstiegen kommen. Die Elektrodenkabel können Ursache septischer oder embolischer Komplikationen sein. Die Verdrehung des Schrittmacherkabels, z.B. durch Manipulation des Patienten am Aggregat, wird Twiddler-Syndrom genannt. Verschiedene technische Störungen können zu Fehlfunktionen des Schrittmacheraggregats führen: Der Symptomenkomplex Palpitation und Schwindel bei Abnahme des Herzminutenvolumens wird als Schrittmachersyndrom bezeichnet (Haverkamp & Breithardt 2003). Es wird – wie in anderen Leistungsbereichen auch – diskutiert, ob eine Abhängigkeit der Komplikationsrate bei Herzschrittmachereingriffen von der Erfahrung des implantierenden Operateurs bzw. des implantierenden Zentrums besteht (Tobin et al. 2000).

Bei Zweikammersystemimplantationen, die mit einer längeren Eingriffszeit einhergehen, scheinen die Komplikationsraten, vor allem Sondendislokationen, höher zu sein als bei Einkammersystemeingriffen (Wiegand et al. 2003).

Zu den Komplikationsraten nach Schrittmacherimplantation liegen aus einigen Studien und Registern Zahlen vor: In einer Unterstudie zur PASE-Studie wurden die Komplikationsraten von 407 mit DDD-Schrittmacher versorgten Patienten >65 Jahre analysiert (Link et al. 1998). Es wird eine Gesamtkomplikationsrate von 6,1% und eine Reoperationsrate von 4,4% berichtet. Am häufigsten (2,2%) waren Sondendislokationen (1,7% atrial und ventrikulär 0,5%), gefolgt von Pneumothoraces (2,0%).

Kiviniemi et al. (1999) analysierten retrospektiv 571 Schrittmacherpatienten in Finnland. Als Frühkomplikationsrate gaben sie 6,7% an, u.a.:

• Pneumothorax (1,1%),
• atriale Sondendislokation (1,1%),
• ventrikuläre Sondendislokation (1,4%),
• revisionspflichtiges Wundhämatom (1,1%),
• Infektion (1,1%).

Als Spätkomplikationsrate wird insgesamt 7,2% angegeben. Davon entfallen auf Infektion 0,7%, Sondendislokation der atrialen Sonde 3,3% und der ventrikuläre Sonde 0,6%.

Tobin et al. (2000, n= 1.332) berichten aus einer zweijährigen Beobachtungsstudie eines amerikanischen Krankenhauses folgende Komplikationsraten:

• atriale Sondendislokation (1,2%),
• ventrikuläre Sondendislokation (1,2%),
• behandlungspflichtiger Pneumothorax (1,5%),
• Hämatothorax (0,08%),
• Tod (0,08%).

In einer Unterstudie der MOST-Studie (n= 2.010) wurde das Auftreten von Komplikationen nach DDD-Implantation analysiert (Ellenbogen et al. 2003). Nach 30 Tagen lag die Gesamtkomplikationsrate bei 4,8%, die Spätkomplikationsrate (bis 3 Jahre) betrug 7,5%. Die häufigsten Komplikationen nach 30 Tagen waren:

• atriale Sondendislokation (1,7%),
• ventrikuläre Sondendislokation (0,7%),
• ventrikuläre Sondenperforation (0,3%),
• Infektion (0,2%),
• Pneumothorax (1,5%).

In 64% der Komplikationsfälle war ein Reeingriff notwendig. Es bestand kein Zusammenhang zwischen der Fixation der Sonde (aktiv/passiv) und der Sondendislokationsrate.

Das dänische Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo 2003) berichtet aus dem Jahre 2002 von folgenden perioperativen Komplikationsraten: Pneumothorax 0,9%, Hämatom <0,1%, Re-Operation wegen der Vorhof- bzw. Ventrikelsonde je 1%. Späte Komplikationen waren Infektion 0,6%, Reoperation wegen Vorhofsonde 0,6% und wegen Ventrikelelektrode 1,0%. Als „Standard“ legen Møller et al. (2003) für Implantationszentren fest: Reoperation wegen Sondendysfunktion oder -dislokation für Vorhof- und Ventrikelsonden je <3%, Reoperation wegen Hämatom 1%, wegen Infektion <0,5%, Intervention wegen Pneumothorax <2%.

Nach Überzeugung der Fachgruppe ist insbesondere die Sondendislokationsrate eine Komplikation, die am ehesten mit der Technik des Eingriffs im Zusammenhang steht. Sie eignet sich daher besonders als Ergebnisindikator.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit implantierter Vorhofsonde

Zähler: Patienten mit Sondendislokation im Vorhof

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤3%

Erläuterung zum Referenzbereich: Orientiert am dänischen Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo 2002) wurde von der Fachgruppe dieser Referenzbereich gewählt.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit implantierter Ventrikelsonde

Zähler: Patienten mit Sondendislokation im Ventrikel

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤3%

Erläuterung zum Referenzbereich: Orientiert am dänischen Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo 2002) wurde von der Fachgruppe dieser Referenzbereich gewählt.

Bewertung

Insgesamt wurden bei 2,20% der Patienten Sondendislokationen dokumentiert. Die Gesamtraten von 1,82% Vorhofsondendislokation bei Patienten mit implantierter Vorhofsonde und 1,21% Ventrikelsondendislokationen bei Patienten mit implantierter Ventrikelsonde liegen innerhalb des Referenzbereichs.

Damit liegen die Ergebnisse dieser Komplikation eines Herzschrittmachereingriffs in der Größenordnung des dänischen Herzschrittmacherregisters, das weltweit die einzige vergleichbare Referenz ist.

Für Vorhofsondendislokationen lag die Spannweite der Krankenhausergebnisse von 0,0 bis 19,4%. 131 von 492 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen lagen außerhalb des Referenzbereichs von ≤3%. Bei den Krankenhäusern mit weniger als 20 Fällen waren dies 83 von 362 Krankenhäusern.

Bei den Ventrikelsondendislokationen zeigte der Benchmark der Krankenhausergebnisse folgendes Ergebnis: Bei einer Spannweite von 0,0 bis 19,0% lagen 125 von 700 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen außerhalb des Referenzbereichs von ≤ 3%. Bei den Krankenhäusern mit weniger als 20 Fällen waren dies 37 von 195 Krankenhäusern.

Die Fachgruppe tritt dafür ein, auch bei Krankenhäusern mit geringer Fallzahl bei auffälliger Sondendislokationsrate einen Strukturierten Dialog einzuleiten.