Qualitätsziel

Möglichst oft leitlinienkonforme Indikation bei Herzschrittmacherimplantationen

Qualitätsindikator

„Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen, die das Ziel haben, die Qualität von Diagnostik und Therapie zu verbessern und die effektive und rasche Umsetzung nützlicher medizinischer Fortschritte in die klinische Praxis zu unterstützen“ (Hoppe 2003). Leitlinien zu verschiedenen medizinischen Schwerpunkten werden in Deutschland von der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF), aber auch von Berufsverbänden, der Bundesärztekammer, Krankenhausträgern und ähnlichen Institutionen publiziert. Leitlinien repräsentieren den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand und haben für den Arzt empfehlenden, aber nicht juristisch bindenden Charakter (Böcker et al. 2003).

Dass die Befolgung von Leitlinien zu messbaren Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen kann, zeigen zahlreiche Studien (Marciniak et al. 1998, Szekendi et al. 2003, Denton et al. 2003, Petersen 2003). Mit Qualitätsverbesserungsprogrammen oder Registerprojekten wird versucht, die Umsetzung von Leitlinien in der klinischen Praxis zu fördern (Denton et al. 2003, LaBresh et al. 2003, Roe et al. 2003). Kirchner et al. (2001) schlagen edukative, finanzielle, organisatorische und regulative Interventionen vor, um Leitlinien zu implementieren.

Dennoch zeigt die Versorgungsrealität, dass die Verbreitung und Akzeptanz medizinischer Leitlinien oft zu wünschen übrig lässt. Dafür werden verschiedene Gründe diskutiert (Cabana et al. 1999, Kirchner et al. 2001, Hoppe 2003). Bei der Bewertung von 738 Schrittmacher-Fällen eines Krankenhauses auf Konformität mit der amerikanischen Leitlinie stellten Irwin et al. fest, dass bei 37 Patienten (5%) eine Class-IIb-Indikation (eher nicht indiziert) und bei 30 Patienten (4%) eine Class-III-Indikation (nicht indiziert) bestand (Irwin et al. 2003). Auch andere internationale Studien (Greenspan et al. 1988, Kowey et al. 2002, Martinelli et al. 2002) weisen darauf hin, dass Patienten z.T. auch ohne eindeutige Indikation einen Schrittmacher erhalten.

Die engere Orientierung an gültigen Leitlinien kann zu Kosteneinspaarungen im Gesundheitssystem führen (Hoppe 2003). Aber auch gegenteilige Effekte sind möglich. So würde z.B. die Ausweitung der Indikation zur Schrittmacherimplantation im Rahmen der Resynchronisationstherapie zu einer Zunahme der Implantationen und damit (zumindest kurzfristig) der Kosten führen (Böcker et al. 2003). Für Großbritannien errechneten Ray et al. Anfang der 1990er Jahre, dass die konsequente Befolgung der Schrittmacher-Leitlinien der Fachgesellschaft British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) in Großbritannien zu einem deutlichen Kostenanstieg führen würde (Ray et al. 1992).

Mit der 1996 erschienenen Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Lemke et al. 1996) wurde differenziert zur Indikationsstellung, aber auch zur Auswahl des richtigen Systems bei bestimmten Rhythmusstörungen Stellung genommen. Zur aktuellen Diskussion der Vorteile so genannter physiologischer oder nicht-physiologischer Schrittmachermodi wurde die Leitlinie um einen Kommentar (Lemke et al. 2003) ergänzt. Für 2004 ist die Veröffentlichung einer aktualisierten Leitlinie vorgesehen.

International anerkannt sind auch die amerikanische Leitlinie des American College of Cardiology Foundation und der American Heart Association (ACC/AHA) zur Schrittmacherversorgung (Grego-ratos et al. 2002) und die europäische Leitlinie zum Synkopenmanagement (Brignole et al. 2001). Inhaltlich stimmen die genannten Leitlinien im Wesentlichen überein. Geringe Abweichungen bestehen u.a. bei einzelnen Indikationsstellungen. Ergänzungs- bzw. Verbesserungsvorschläge zur amerikanischen Leitlinie wurden vorgelegt (Barold et al. 2003).

Gemäß den genannten Leitlinien stellen symptomatische bradykarde Rhythmusstörungen die häufigste Indikation dar. Eine Ausnahme bilden Patienten mit hypertrophischer Kardiomyopathie mit Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts und Patienten mit schwerer linksventrikulärer Funktionseinschränkung, bei denen die Schrittmachertherapie auf eine Verbesserung des linksventrikulären Gradienten bzw. auf eine Verbesserung der myokardialen Funktion abzielt (Haverkamp & Breithardt 2002).

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit einem EKG-Befund, für den eine Leitlinienempfehlung existiert

Zähler: Patienten mit absoluter oder relativer Indikation gemäß Leitlinie

Erläuterung der Rechenregel: Wörtlich ist in der deutschen Leitlinie von „Indikation“ (gemeint ist absolute Indikation), „relative Indikation“ und „keine Indikation“ die Rede. Wo auf Basis der Datensätze zwischen absoluter oder relativer Indikation nicht unterschieden werden kann, wird von „Indikation“ gesprochen.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥90%

Erläuterung zum Referenzbereich: Aus der Literatur ergibt sich kein Anhalt dafür, in welchem Maße eine Übereinstimmung der klinischen Praxis mit den gültigen nationalen Leitlinien zu fordern ist. Die Bundesauswertung 2002 hat gezeigt, dass die Rate der Übereinstimmung mit der Leitlinie in der Regel über 90% lag. Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat daher für die Bundesauswertung 2003 den Referenzbereich ≥90% für alle Qualitätsindikatoren zur Indikation festgelegt.

Bewertung

Die Einhaltung der gültigen deutschen Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie (absolute oder relative Indikation) in 95,90% der Schrittmacherimplantationen stellt auch im internationalen Vergleich (z.B. Irwin et al. 2003) ein hervorragendes Ergebnis dar.

Bei den Ergebnissen der Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen beträgt die Spannweite 47,8 bis 100,0%. 58 von 693 Krankenhäusern liegen außerhalb des von der Fachgruppe angesetzten Referenzbereichs von ≥90%. Für diese Krankenhäuser sollte der Strukturierte Dialog auf der Landesebene durchgeführt werden.

Die Fachgruppe Herzschrittmacher ist der Überzeugung, dass auch mit den auffälligen Krankenhäusern mit weniger als 20 dokumentierten Fällen ein Strukturierter Dialog geführt werden soll.