Qualitätsziel

Möglichst oft Gelenkpunktion bei Infektionsverdacht

Qualitätsindikator

Ein primär asymptomatischer Gelenkersatz, bei dem Schmerzen auftreten, deren Ursache nicht erklärbar ist, hat so lange als infizierter Gelenkersatz zu gelten, bis das Gegenteil bewiesen ist. In der Regel wird zunächst die Untersuchung der Leukozytenzahl und der Entzündungsparameter Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) durchgeführt. Auffälligkeiten bereits eines dieser Entzündungszeichen führen bei zuvor erfolgtem Ausschluss anderer Infektionsqellen zur Indikation einer Gelenkpunktion.

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (Stürmer 2001) fordert ebenso wie die American Hip Society (Callaghan et al. 1995) bei Erhöhung bereits eines Entzündungsparameters die Punktion des unter Infektionsverdacht stehenden prothetisch versorgten Hüftgelenks unter streng aseptischen Kautelen.

Für die Planung des Revisionseingriffs ist die Kenntnis, ob es sich um ein infiziertes Kunstgelenk handelt, von herausragender Bedeutung. Darüber hinaus ist das Wissen um Art und Resistenzen des Erregers notwendig, um rechtzeitig eine effektive und zielgenaue medikamentöse Therapie einleiten zu können (Jackson & Schmalzried 2000).

Präoperative Diagnostik

Eine prospektiv angelegte klinische Studie bei 202 Hüftendoprothesenrevisionen wies nach, dass eine normale BSG in Verbindung mit einem normalen CRP-Wert eine Infektion nahezu ausschloss. Umgekehrt war bei Patienten mit bestätigter Infektion eine Erhöhung von mindestens einem der beiden Entzündungsparameter festzustellen. Bei dieser Studie wurden die präoperativen Befunde der Gelenkpunktion mit intraoperativen Abstrichkulturen und Gefrierschnittuntersuchungen verglichen. Bei Fällen mit Erhöhung der Entzündungsparameter wies eine Gelenkpunktion hinsichtlich der Diagnosestellung „Hüftgelenkinfektion“ eine Sensitivität von 0,86, eine Spezifizität von 0,94, einen positiven Vorhersagewert von 0,67 und einen negativen Vorhersagewert von 0,98 auf (Spangehl et al. 1999).

Eine Fallstudie aus dem Jahr 2002 fand für die präoperative Gelenkpunktion mit 1,0 eine höchstmögliche Spezifizität und eine Sensitivität von 0,75 (Virolainen et al. 2002).

In Fällen, bei denen eine Gelenkpunktion der Hüfte aufgrund von heterotopen Ossifikationen schwierig ist, kann die CT-gesteuerte Punktion indiziert sein (Chew et al. 1995).

Intraoperative Diagnostik

Eine weitere klinische Studie fand direkt im entfernten Prothesenmaterial Erregerkontaminationen auch dann, wenn Material von anderen Entnahmestellen keimfrei war.

Dies kann dahingehend interpretiert werden, dass vermeintlich aseptische Lockerungen möglicherweise doch einer schleichenden Infektion angelastet werden können. Somit ergeben sich Auswirkungen auf die anzuwendende perioperative Antibiotikaprophylaxe und -therapie (Tunney et al. 1998). Weitere histologische Methoden helfen, schleichende Infektionen intra- bzw. perioperativ zu verifizieren (Pandey et al. 2000, Musso et al. 2003).

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Entzündungszeichen im Labor (BSG, CRP, Leukozytose)

Zähler: Patienten mit Gelenkpunktion

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥x% (5%-Perzentile, kann nicht bestimmt werden)

Erläuterung zum Referenzbereich: Die Fachgruppe fordert immer (100%) eine Gelenkpunktion bei Infektionsverdacht. Diese kann in seltenen Fällen auch vor der stationären Aufnahme erfolgen. Da der Datensatz hier nicht genau differenziert, kann nicht sicher ausgeschlossen werden, dass „nein“ angegeben wurde, wenn die Gelenkpunktion bereits ambulant durchgeführt worden ist. Die Fachgruppe hat daher hilfsweise die 5%-Perzentile als Referenzbereich festgelegt.

Bewertung

Bei 46,42% der Patienten, bei denen Entzündungszeichen im Labor vorlagen, wurde eine Gelenkpunktion durchgeführt. Diese Rate ist deutlich niedriger als erwartet. Hier ist nach Überzeugung der Fachgruppe ein erhebliches Verbesserungspotenzial gegeben. Da insgesamt nur bei 1.131 von 6.485 Fällen (17,44%) überhaupt Entzündungszeichen vorlagen, wiesen lediglich 2 Krankenhäuser mindestens 20 Fälle in der Grundgesamtheit auf. Die Berechnung des von der Fachgruppe festgelegten Referenzbereichs einer 5%-Perzentile ist daher hier nicht möglich. Nach Meinung der Fachgruppe sollte auf der Landesebene der Strukturierte Dialog unabhängig von der Fallzahl mit allen Krankenhäusern aufgenommen werden, die keine Gelenkpunktionen bei Infektionsverdacht dokumentiert haben.