Qualitätsziel

Geringe Letalität

Qualitätsindikator

Die proximale Femurfraktur ist eine Verletzung, die überwiegend im hohen Lebensalter auftritt und mit einer erhöhten Letalität verglichen mit gleichaltrigen Personen ohne dieses Trauma vergesellschaftet ist. Diese erhöhte Sterblichkeit (Angaben in der Literatur von 20 bis 35%) besteht über das erste postoperative Jahr (Elliott et al. 2003, Woolf & Pfleger 2003, Braithwaite et al. 2003, Goldacre et al. 2002, Fransen et al. 2002).

Zur Krankenhausletalität bei proximaler Femurfraktur finden sich Angaben in nicht randomisierten Einzelstudien von 2,7 bis 11% (Lawrence et al. 2002, Gerber et al. 1993, Wissing 1996, Richmond et al. 2003).

Als Einflussfaktoren auf die Sterblichkeit nach proximaler Schenkelhalsfraktur lassen sich sowohl patientenbedingte Faktoren wie auch verfahrensbedingte Faktoren identifizieren.

Operationsverfahren

Bezogen auf einen Einjahres-Nachbeobachtungszeitraum gibt es keinen statistischen Unterschied zwischen den Letalitätsraten für osteosynthetische und endoprothetische Versorgung. Innerhalb der ersten Monate postoperativ ist die Letalitätsrate bei endoprothetischer Versorgung höher als bei osteosynthetischer Versorgung (Lu-Yao et al. 1994, Masson et al. 2004).

Operationszeitpunkt

Eine operative Versorgung später als 24 Stunden nach stationärer Aufnahme ist mit höherem Thromboserisiko, höherem Risiko zur Lungenembolie und einer erhöhten Letalität vergesellschaftet. Das Risiko, ein Dekubitalulkus zu entwickeln, steigt bei verzögerter operativer Versorgung (Aussagen mit Evidenzgrad 2+ nach SIGN).

Eine 2003 publizierte Fallstudie untersuchte den Einfluss des Operationszeitpunktes auf die Letalität. Eine operative Versorgung innerhalb der ersten 24 Stunden zeigte nach sechs Monaten eine Sterblichkeitsrate von 13,9% gegenüber 33,3% bei späterer Versorgung (Dorotka et al. 2003). Weitere Fallstudien stützen diese Aussage (Michel et al. 2002, Elliott et al. 2003, Casaletto & Gatt 2004, Gdalevich et al. 2004).

Es kann dennoch nicht gefordert werden, dass jeder Patient innerhalb dieses Zeitraums operiert wird, da unterschiedliche Patientenfaktoren wie z.B. Komorbiditäten mit der Notwendigkeit einer längeren präoperativen Vorbereitungszeit mit berücksichtigt werden müssen.

Begleiterkrankungen

Anhand der Auswertung administrativer Daten von 417.657 Patienten (Iezzoni et al. 1994) zeigte sich, dass bei Patienten mit dokumentierten Komplikationen nach großen Operationen („major surgery“) im Mittel gleichzeitig 6,5 Komorbiditäten dokumentiert worden waren. Die relevanteste Erhöhung des relativen Risikos um den Faktor 3,52 fand sich für Mangelernährungen („nutritional deficiencies“). Weitere Komorbiditäten, für welche eine altersadjustierte relative Risikoerhöhung signifikant (p<0,0001) belegt werden konnte, sind: maligne Tumoren, AIDS, chronische Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz, KHK, AVK, chronische Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienzen und Demenz (Iezzoni et al. 1994).

Die Einschätzung des präoperativen Risikos kann anhand eines validierten Scores nach den Kriterien der ASA (American Society of Anesthesiology) erfolgen und bildet relevante Komorbiditäten ab. Menschen im Alter von 65 bis 84 Jahren mit einer ASA 3-Einschätzung haben eine deutlich erhöhte standardisierte Ein-Jahres-Letalitätsrate (also ohne zusätzliches Trauma) im Vergleich zu Menschen mit ASA-Einschätzung 1 und 2 (Richmond et al. 2003).

Perioperative und postoperative Komplikationen

Eine retrospektive Kohortenstudie (Lawrence et al. 2002) weist eine Letalitätsrate von 3,3% für die Zeit des stationären Aufenthaltes auf. Es ergibt sich eine Letalitätsrate von 0,55% für Patienten ohne dokumentierte Komplikation und eine Letalitätsrate von 15% bei dokumentierter Komplikation.

Geschlecht

Etwa zwei Drittel aller proximalen Femurfrakturen betreffen Frauen (Lofthus 2001, Sanders 1999). Männer weisen jedoch, bezogen auf die alters- und geschlechtsspezifische Lebenserwartung, eine erhöhte Letalität auf (Roberts & Goldacre 2003, Trombetti et al. 2002, Fransen et al. 2002).

Alter

Hohes Lebensalter korreliert eng mit Komorbiditäten, Komplikationsraten und Letalitätsraten (Iezzoni et al. 1994). Andere Autoren nennen z.B. eine Letalitätsrate von 4% bei Männern im Alter von 64 bis 69 Jahren und von 31% bei Männern von über 90 Jahren (Roberts & Goldacre 2003).

Prozessmanagement

Prozessmanagement und einzelne Outcome-Parameter werden durch Implementierung eines externen Qualitätsmanagements in Form eines Audits verbessert (Freeman 2002). Verbessertes Prozessmanagement in der Versorgung proximaler Femurfrakturen konnte eine Reduktion der 30-Tage-Letalität von 22 auf 7% erreichen (Parker 2000).

Die Letalitätsrate kann somit als valider Indikator für die Ergebnisqualität bei proximalen Femurfrakturen eingesetzt werden (AHRQ 2003). Das Ergebnis kann vom Operateur unmittelbar beeinflusst werden. Das patientenbedingte Risiko wird anhand der Risikoklassen nach ASA abgebildet.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur und osteosynthetischer Versorgung (DHS oder intramedulläre Stabilisierung oder Verschraubung)

Zähler: verstorbene Patienten

Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur ist definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-Kodes (Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02, S72.03, S72.04, S72.05.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤13,6% (95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Da die Literaturangaben zur Letalität von Schenkelhalsfrakturoperationen sehr unterschiedliche Raten darstellen, hat die Fachgruppe hier die 95%-Perzentile als Referenzbereich festgelegt.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur und endoprothetischer Versorgung (TEP oder monopolare Femurkopfprothese oder Duokopfprothese)

Zähler: Verstorbene Patienten

Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur ist definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-Kodes (Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02, S72.03, S72.04, S72.05.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤15,0% (95%-Perzentile)

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur und Risikoklasse ASA 1 oder 2

Zähler: Verstorbene Patienten

Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur ist definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-Kodes (Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02, S72.03, S72.04, S72.05.

Referenzbereich

Kein Referenzbereich

Bewertung

Die Gesamtrate der Hospital-Letalität liegt bei 5,47% und damit im unteren Bereich der in der Literatur angegebenen Letalitätsraten. Somit kann im internationalen Vergleich eine gute Versorgungsqualität in Deutschland festgestellt werden.

Aufgegliedert nach Art der Versorgung lag die Gesamtrate bei osteosynthetischer Versorgung bei 2,89% und bei endoprothetischer Versorgung bei 6,09%.

Für den Strukturierten Dialog können insbesondere die risikostratifizierten Ergebnisse anhand der ASA-Klassifikation verwendet werden. In der Gruppe der Patienten mit niedrigem Risikoprofil (ASA-Klassen 1 und 2) betrug die Gesamtrate 1,25%.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reichte hier von 0,0% bis 15,6% und lässt erhebliche Unterschiede der Ergebnisqualität in dieser relativ homogenen und risikoarmen Patientengruppe erkennen. Auffällig hohe Raten sollen in jedem Fall mit den betreffenden Abteilungen im Strukturierten Dialog analysiert werden.

Bei höheren Fallzahlen ist eine Letalitätsrate von 0,0% auffällig und lässt die Dokumentationsqualität fraglich erscheinen.