Qualitätsziel

Kurze präoperative Verweildauer bei Schenkelhalsfraktur

Qualitätsindikator

Eine verzögerte operative Behandlung ist nach einer immobilisierenden Verletzung wie der Schenkelhalsfraktur mit höherer Letalität und höheren Komplikationsraten verbunden.

Die operative Versorgung innerhalb von 24 Stunden reduziert das Thromboserisiko ebenso wie das Risiko, eine Lungenembolie zu erleiden. Gleichzeitig steigt das Risiko, ein Dekubitalulkus zu entwickeln, bei verzögerter operativer Versorgung.

In der Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN 2002) wird mit einem Evidenzgrad 2+ (Klassifikation nach SIGN) aufgezeigt, dass eine operative Versorgung später als 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme mit erhöhter Letalität vergesellschaftet ist. Daraus leitet sich die folgende Empfehlung mit dem Empfehlungsgrad C (Klassifikation nach SIGN) ab: Patienten mit Schenkelhalsfraktur sollten so schnell wie möglich innerhalb von 24 Stunden zu Zeiten der allgemeinen Tagesarbeitszeit einschließlich der Wochenenden operiert werden, wenn es ihr Allgemeinzustand erlaubt.

Allerdings können nicht alle Patienten – beispielsweise aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes – einer sofortigen Operation zugeführt werden. Um den Einfluss des Allgemeinzustandes auf die Ausprägung des Indikators abzubilden, wurde im Auswertungskonzept der BQS eine Stratifizierung für Patienten der Risikoklassen eins und zwei nach ASA vorgenommen.

Wenn für die Verzögerungen die Organisationsstruktur oder die personelle und technische Ausstattung eines Krankenhauses ursächlich sind, sollten diese Probleme analysiert und beseitigt werden (SIGN 2002).

Für osteosynthetisch versorgte Patienten erhöht sich mit einer verzögerten Versorgung die Gefahr einer Hüftkopfnekrose. Dies gilt insbesondere für die kopferhaltenden osteosynthetischen Verfahren bei medialen Schenkelhalsfrakturen, die vorzugsweise beim biologisch jüngeren Menschen anzuwenden sind. In einer prospektiv randomisierten Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die Entstehung von Femurkopfnekrosen osteosynthetisch versorgter medialer Schenkelhalsfrakturen von der Länge des Intervalls zwischen Unfall- und Operationszeitpunkt sowie vom primären Dislokationsgrad der Fraktur abhängig ist (Kuner et al. 1995, Bonnnaire et al. 1995). Ein Verfahrenswechsel aufgrund eines Osteosyntheseversagens kann hinsichtlich der Rate an postoperativen Komplikationen als problematischer eingestuft werden als die primäre prothetische Versorgung der proximalen Femurfraktur (Lenich et al. 2002). Eine entsprechende Leitlinienformulierung wurde 1999 veröffentlicht (Stürmer 2001).

Eine Analyse der externen Qualitätssicherungsdaten der Jahre 1993-1998 aus Westfalen-Lippe zeigte, dass auch bei kopferhaltender Therapie von Schenkelhalsfrakturen des jüngeren Menschen eine verzögerte Behandlung leider nicht unüblich war. Die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur des jüngeren Menschen erfolgte in nur knapp 50% der Fälle bereits am Aufnahmetag (Smektala et al. 2001).

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur und osteosynthetischer Versorgung (DHS oder intramedulläre Stabilisierung oder Verschraubung) und ASA 1 bis 2

Zähler: Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb von <24 Stunden

Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur ist definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-Kodes (Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02, S72.03, S72.04, S72.05.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥95%

Erläuterung zum Referenzbereich: Um den Ausnahmekonstellationen gerecht zu werden (z.B. gerinnungshemmende Medikation, Wiederaufnahmefälle), wird der Referenzbereich nicht auf 100%, sondern auf ≥95% festgelegt.

Bewertung

Insgesamt 58,85% aller Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur wurden innerhalb der ersten 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme operativ versorgt.

Bei den Patienten mit niedrigem präoperativen Risikoprofil (ASA-Klassen 1 und 2), die hüftkopferhaltend operiert wurden, erfolgte die Operation in 78,98% der Fälle innerhalb der ersten 24 Stunden. Diese Rate ist niedriger als erwartet. Bei Patienten der ASA-Klassen eins und zwei besteht in der Regel kein medizinischer Grund, die Operation verzögert durchzuführen. Bei der Bewertung der Rate muss berücksichtigt werden, dass Patienten mit einer Fraktur der Grade I oder II auch primär konservativ behandelt werden können und die Entscheidung zur Osteosynthese bei diesen Patienten daher sachgerecht erst später gefallen sein kann.

Dieser Sachverhalt ist bei der Festlegung des Referenzwertes (≥95%) berücksichtigt worden. Im Strukturierten Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern soll dieser Aspekt in die Analyse einbezogen werden.

Die Eingrenzung der Grundgesamtheit auf die Patienten mit ASA-Klassen 1 und 2 hat die Spezifität dieses Qualitätsindikators erhöht. Allerdings weisen dadurch nur drei Krankenhäuser mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit auf. Nach Meinung der Fachgruppe sollte auf der Landesebene diskutiert werden, ob auch bei auffälligen Abteilungen mit Fallzahlen unter 20 ein Strukturierter Dialog geführt werden soll.