Qualitätsziel

Möglichst oft postoperative Beweglichkeit Extension/Flexion von mindestens 0/0/90

Qualitätsindikator

Ziel des künstlichen Kniegelenkersatzes ist die Wiederherstellung einer schmerzfreien Kniegelenkbeweglichkeit und Belastbarkeit. Während Schmerzen und belastender Gang nur subjektiv erhebbar sind, lässt sich die postoperative Beweglichkeit mit der international etablierten Neutral-Null-Methode vergleichbar und überprüfbar untersuchen.

Streckung
Bei vollständiger Streckung ist das Kniegelenk ohne zusätzliche Muskelarbeit stabil. Dies ist wichtig für das Stehen und die Belastungsphase beim Gehen. Ein nicht vollständig zu streckendes Knie muss durch den Quadrizepsmuskel aktiv gehalten werden, dies verstärkt den Druck auf das Femoropatellargelenk und kann zu dauerhaften Schmerzen führen. Zusätzlich wirken verstärkte Kräfte auf die posteriore Hälfte des Tibiaplateaus und der Femurkondylen ein. Eine derartige dauerhafte Fehlbelastung kann Einfluss auf die Standzeiten der Prothese haben (Callaghan et al. 1995). Ein mildes postoperatives Streckdefizit kann in der Regel durch aktive Übungsbehandlung innerhalb des ersten Jahres postoperativ ausgeglichen werden (McPherson et al. 1994).

Beugung
Eine Beugefähigkeit des Kniegelenks von 67 Grad wird in der Schwungphase des normalen Gangs benötigt, 93 Grad Beugung im Kniegelenk sind notwendig, um von einem Stuhl ohne zusätzliche Hilfe aufzustehen. Daraus erklärt sich das Ziel einer postoperativen Kniegelenk-Beugefähigkeit von über 90 Grad (Laubenthal et al. 1972).

Schurman et al. (1985) konnten in einer Nachbeobachtungsstudie feststellen, dass im Falle einer Beugefähigkeit von über 70 Grad zum Zeitpunkt der Entlassung nach einem Jahr in der Regel eine Beugefähigkeit von 102 Grad erreicht worden war. Andere Autoren fordern als akzeptables funktionelles Resultat eine Beugefähigkeit von mindestens 100 Grad (Itokazu et al. 1998).

Das Behandlungsergebnis kann beeinflusst werden durch patientenbedingte Faktoren, wie z.B. die präoperative Bewegungseinschränkung und postoperative Compliance (Ayers et al. 1997, Ritter et al. 2003, Sharma et al. 1996), oder durch operationstechnische oder organisatorische Faktoren (Buvanendran et al. 2003, Dowsey et al. 1999, Ranawat 2003, White et al. 1999).

Es gibt Hinweise dafür, dass rund einen Monat postoperativ die bisher erreichte Funktion tendenziell abnimmt. Genau zu diesem Zeitpunkt sollte mit weiterem intensivem Training begonnen werden (Fitzgerald et al. 2004). Patienten mit Kniegelenkersatz scheinen einer intensiveren Nachbehandlung zu bedürfen als Patienten mit Hüftendoprothetik, um ein optimales funktionelles Ergebnis zu bewahren (Roos 2003).

Zu Art und Umfang notwendiger rehabilitativer Maßnahmen gibt es keine internationalen Richtlinien (NIH Consensus Development Conference on Total Knee Replacement 2003).

Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie fordert als Ergebnisqualitätsparameter eine vollständige aktive Streckung sowie eine aktive Beugung bis 90 Grad zum Zeitpunkt der Entlassung. Dieses funktionelle Ergebnis stellt eine Grundlage für ein normales Gangbild und die weitere aufbauende und erhaltende Übungstätigkeit des Patienten dar.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten (eingeschränkt auf plausible Werte bei Angaben zur Extension und Flexion)

Zähler: Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 Grad (Extension/Flexion)

Erläuterung der Rechenregel: Für die Beweglichkeit gelten als plausible Werte bei Angaben zur Extension und Flexion: 0 - 10/0 - 150/0 - 150 Grad.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥2,4% (5%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Für das Vorliegen einer ausreichenden postoperativen Beweglichkeit liegen vergleichbare Literaturergebnisse mit Angaben nach der Neutrall-Null-Methode nicht vor. Die Fachgruppe hat daher den Verteilungskennwert 5%-Perzentile als Referenzbereich definiert.

Bewertung

Die Gesamtrate der Patienten mit erreichter postoperativer Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 Grad nach der Neutral-Null-Methode lag bei 60,40%.

Diese Rate entspricht den Erwartungen der Fachgruppe und spiegelt eine gute Versorgungsqualität wider.

Der Indikator bildet einen hohen Anspruch an die Beuge- und Streckfähigkeit ab. Ein mildes postoperatives Streckdefizit kann in der Regel durch aktive Übungsbehandlung innerhalb des ersten Jahres postoperativ ausgeglichen werden (McPherson et al. 1994).

Bezüglich der Beugefähigkeit stellen 90 Grad ein optimales Ergebnis dar. Auch Beugefähigkeitswerte, die diesem sehr nahe kommen (z.B. 80 bis 89 Grad), sind akzeptabel.

Die Ergebnisse der Stratifizierung nach Verweildauer entsprechen den Erwartungen. Bei Verweildauern unter 15 Tagen sind die Beweglichkeitsergebnisse deutlich niedriger als bei längeren Verweildauern. Bei Patienten mit Verweildauern von über 25 Tagen haben vermutlich Komplikationen vorgelegen.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse war mit 0,0 bis 100,0% extrem. 33 von 677 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen lagen außerhalb des Referenzbereichs von ≥2,4% (5%-Perzentile). Bei den Krankenhäusern mit sehr niedrigen Raten sollte im Strukturierten Dialog auch überprüft werden, ob es sich um Fälle mit sehr kurzer Verweildauer handelt oder ob es sich um ein Dokumentationsproblem handelt. Auch die präoperativen Bewegungsausmaße der betroffenen Patienten sollen im Strukturierten Dialog zum Vergleich herangezogen werden.

Die vorliegenden Informationen können für die Weiterentwicklung der Auswertung genutzt werden. So sollte die postoperative Beweglichkeit zukünftig nach Beuge- und Streckdefizit getrennt analysiert werden. Weiterhin sollten auch die präoperativen Werte in die Berechnung der Raten einfließen.