Qualitätsziel

Selten postoperative Wundinfektion

Qualitätsindikator

Die Infektion eines künstlichen Kniegelenkersatzes ist eine gefürchtete Komplikation, die das Operationsergebnis in Frage stellt. Im ungünstigen Fall führen Infektionen zur erneuten Wechseloperation, möglicherweise aber auch zum Prothesenverlust mit der Notwendigkeit einer Versteifungsoperation des Kniegelenkes oder gar zur Amputation. Eine Maßnahme zur Infektionsbehandlung hat in der Regel eine Beeinträchtigung des Patienten, eine Verlängerung des Aufenthaltes und einen Anstieg der Kosten zur Folge (Husted & Toftgaard 2002).

Einige patientenbezogene Risikofaktoren, wie hohes Lebensalter, Diabetes mellitus, obstruktive Lungenerkrankung oder systemische Erkrankungen – auch aus dem rheumatischen Formenkreis – und operationsbedingte Risikofaktoren, wie lange Operationsdauer oder hoher intraoperativer Blutverlust, haben einen Einfluss auf die Infektionsraten (Culver et al. 1991, Peersman et al. 2001, SIGN 2000).

Die „aseptische Lockerung“ gilt als häufigster Grund für den Prothesenwechsel (The Swedish Knee Arthroplasty Register 2003). Die liegende Prothese stellt für sich schon ein erhöhtes Infektionsrisiko dar. Lange Operationszeiten und höhere Blutverluste aufgrund von ausgedehnter Präparation steigern das Infektionsrisiko beim Prothesenwechsel zusätzlich im Vergleich zur Primäroperation. Perioperative Antibiotikaprophylaxe, aseptisches Operieren und diszipliniertes Verhalten im Operationssaal gehören zu den Standardvoraussetzungen der Infektionsprophylaxe (Callaghan et al. 1995, SIGN 2000). Andererseits können Protheseninfektionen primär die Indikation zum Prothesenwechsel begründen, damit steht in diesen Fällen die Sanierung des Infektionsherdes als operatives Ziel im Vordergrund und stellt eine außerordentliche Herausforderung dar.

Das Auswertungskonzept der BQS orientiert sich an den patientenbezogenen Risikoklassen (0 bis 3) und der postoperativen Wundklassifikation (A1bis A3) des National Nosocomial Infections Surveillance Systems (NNIS) der amerikanischen Centers for Disease Control (CDC). Das deutsche Nationale Referenzzentrum (NRZ) hat diese Klassifikationen übernommen.

Das NRZ berichtet aus dem Berichtszeitraum 1997 bis 2003 auf die Risikoklassen bezogen folgende Infektionsraten im Bereich „Knieendoprothesen“:

• Risikoklasse 0: mittlere Infektionsrate 0,75% (n=6.708),
• Risikoklasse 1: mittlere Infektionsrate 1,12% (n=7.209),
• Risikoklasse 2: mittlere Infektionsrate 2,09% (n=1.678),
• Risikoklasse 3: mittlere Infektionsrate 0,0% (n=35),
• alle Risikoklassen: mittlere Infektionsrate 1,06%.

Die Wundinfektionsarten verteilten sich wie folgt:

• A1-Infektionen: mittlere Rate: 0,35%,
• A2-Infektionen: mittlere Rate: 0,35%,
• A3-Infektionen: mittlere Rate: 0,36%.

Das NNIS veröffentlichte mittlere Infektionsraten von 0,87% für Eingriffe der Risikoklasse 0 im Bereich „Knieprothese“. In den vorliegenden Publikationen des NNIS und des NRZ werden Wechseloperationen und Erstimplantationen nicht differenziert dargestellt.

Infizierte Prothesen als Grund für den Wechsel führen zu einer höheren Einstufung in der Risikoklassifikation. Die Betrachtung der Wundinfektionsraten bei Fällen mit Risikogruppe 0 (Patienten ohne relevante infektionsbegünstigende Risiken) stellt daher eine adäquate Risikostratifizierung für den Krankenhausvergleich dar.

Eine Metaanalyse zum Ergebnis nach Kniegelenk-Endoprothesenwechsel (Saleh et al. 2002) nennt Raten differenziert für oberflächliche und tiefe Infektionen, ohne Angaben zur präoperativen Wundkontamination und zum Beobachtungszeitraum zu machen. Oberflächliche Infektionen wurden mit einer Rate von 4,8% (12 Studien; 24 von 504 Patienten) und tiefe Infektionen mit 6,7% (25 Studien; 84 von 1.258 Patienten) angegeben.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten

Zähler: Patienten mit postoperativer Wundinfektion

Referenzbereich

Erläuterung zum Referenzbereich: Da auch septische Eingriffe in diese Gruppe fallen, hat die Fachgruppe keinen Referenzbereich festgelegt.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Risikoklasse 0

Zähler: Patienten mit postoperativer Wundinfektion

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤ 15,0% (95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Das Nationale Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) gibt für den Zeitraum 1997 bis 2003 einen gepoolten Mittelwert von 0,75% als Wundinfektionsrate für Knie-TEP-Eingriffe bei Risikoklasse 0 an. Da bei Wechseleingriffen grundsätzlich höhere Infektionsraten zu erwarten sind als bei Ersteingriffen, hat die Fachgruppe die ≤95%-Perzentile als Referenzbereich festgelegt.

Bewertung

Die Gesamtrate der postoperativen Wundinfektionen lag bei 2,26%, die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug 0,0 bis 13,0%.

Für Patienten der Risikoklasse 0 betrug die Gesamtrate der postoperativen Wundinfektionen 1,49%, die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug hier 0,0 bis 15,0%.

Diese Raten deuten auf eine insgesamt gute Versorgungsqualität hin. Die erhebliche Spannweite für die nicht risikoadjustierte Rate ist mit der Inhomogenität des Patientenkollektivs bei diesem Eingriff zu erklären. Für die Bewertung der hohen Spannweite der Rate für Patienten der Risikoklasse 0 ist zu berücksichtigen, dass hier für nur ein Krankenhaus mit mindestens 20 Fällen die sehr auffällige Rate von 15,0% ermittelt worden ist. Die Ursachen dieser Auffälligkeit werden im Strukturierten Dialog zu klären sein.

Beim Vergleich mit den Daten aus dem NRZ ist zu berücksichtigen, dass die NRZ-Komplikationsraten nicht zwischen Ersteingriffen und Wechseleingriffen für Kniegelenk-Totalendoprothesen differenzieren.