Qualitätsziel

Möglichst oft postoperative Beweglichkeit Extension/Flexion von mindestens 0/0/90

Qualitätsindikator

Ziel des künstlichen Kniegelenkersatzes ist die Wiederherstellung einer schmerzfreien Kniegelenkbeweglichkeit und Kniegelenkbelastbarkeit. Dies gilt in gleichem Maße für die Kniegelenkteilendoprothetik wie für die Kniegelenktotalendoprothetik.

Während in der unmittelbar postoperativen Phase eine Schmerzfreiheit erfahrungsgemäß nicht erreicht werden kann, so ist doch eine nahezu vollständige aktive Streckung und aktive Beugung bis 90 Grad als postoperativ zu erreichende Grundvoraussetzung zu fordern, auf der die weitere Übungstätigkeit des Patienten aufbauen kann. Die postoperative Beweglichkeit lässt sich mit der international etablierten Neutral-Null-Methode vergleichbar und überprüfbar untersuchen. Allgemein gilt die Annahme, dass Patienten mit Kniegelenkteilersatz rascher als Patienten mit komplettem Kniegelenkersatz (Newman et al. 1998, Beard et al. 2002, Yang et al. 2003) eine ausreichende Gelenkbeweglichkeit erreichen, wobei die Beugung von 90 Grad häufig eher erreicht wird als die volle Streckfähigkeit (Barck 2000). Die Notwendigkeit ausgedehnter Rehabilitationsprogramme ist umstritten (Weidenhielm et al. 1993).

Streckung

Bei vollständiger Streckung des Kniegelenkes ist das Gelenk ohne zusätzliche Muskelarbeit stabil. Dies ist wichtig für das Stehen und die Belastungsphase beim Gehen (Callaghan et al. 1995). Ein nicht vollständig zu streckendes Knie muss durch den Quadrizepsmuskel aktiv gehalten werden, dies verstärkt den Druck auf das Femoropatellargelenk und kann zu dauerhaften Schmerzen führen. Zusätzlich wirken verstärkte Kräfte auf die posteriore Hälfte des Tibiaplateaus und der Femurkondylen ein. Eine derartige dauerhafte Fehlbelastung kann Einfluss auf die Standzeiten der Prothese haben. Ein mildes postoperatives Streckdefizit kann durch aktive Übungsbehandlung innerhalb des ersten Jahres postoperativ ausgeglichen werden (McPherson et al. 1994).

Beugung

Eine Beugefähigkeit des Kniegelenks von 67 Grad wird in der Schwungphase des normalen Gangs benötigt. 93 Grad Beugung im Kniegelenk sind notwendig, um von einem Stuhl ohne zusätzliche Hilfe aufzustehen. Daraus erklärt sich das Ziel einer postoperativen Beugefähigkeit von über 90 Grad (Laubenthal et al. 1972). Andere Autoren konnten in einer Nachbeobachtungsstudie feststellen, dass im Falle einer Beugefähigkeit von ≥ 70 Grad zum Zeitpunkt der Entlassung nach einem Jahr in der Regel eine Beugefähigkeit von 102 Grad erreicht worden war (Schurman et al. 1985). Andere Autoren fordern als akzeptables funktionelles Resultat eine Beugefähigkeit von mindestens 100 Grad (Itokazu et al. 1998). Es gibt Hinweise dafür, dass Patienten mit Kniegelenkersatz einer intensiveren Nachbehandlung bedürften, um nicht nur die Schmerzfreiheit bzw. -reduktion, sondern auch ein optimales funktionelles Ergebnis zu bewahren (Roos 2003). Im Vergleich zu „kniegesunden“ Menschen bleiben allerdings postoperative Einschränkungen zu erwarten (Jenny et al. 2002, Hassaballa et al. 2003, Fuchs et al. 2003), dies umso mehr, je eingeschränkter die Compliance des Patienten ist (Sharma et al. 1996).

Insgesamt weist die Vielzahl an Fallstudienpublikationen auf eine Renaissance des Kniegelenkteilersatzes hin. Damit steigt die Chance, dass zukünftig auch Ergebnisse aus größeren randomisierten Studien zur Verfügung stehen, welche die Bewertung und den Vergleich der funktionellen Ergebnisse erleichtern. Zurzeit muss man den Kniegelenkteilersatz an den Maßstäben der Knietotalendoprothetik messen.

Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie fordert als Zeichen guter Behandlungsqualität eine vollständige aktive Streckung und aktive Beugung bis 90 Grad zum Zeitpunkt der Entlassung. Dieses funktionelle Ergebnis stellt eine Grundlage für ein normales Gangbild und die weitere aufbauende und erhaltende Übungstätigkeit des Patienten dar.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten (eingeschränkt auf plausible Werte bei Angaben zur Extension und Flexion)

Zähler: Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 Grad (Extension/Flexion)

Erläuterung der Rechenregel: Für die Beweglichkeit gelten als plausible Werte bei Angaben zur Extension und Flexion: 0 - 10/0 - 150/0 - 150 Grad

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥8,3% (5%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Für das Vorliegen einer ausreichenden postoperativen Beweglichkeit liegen vergleichbare Literaturergebnisse mit Angaben nach der Neutrall-Null-Methode nicht vor. Die Fachgruppe hat daher die 5%-Perzentile als Referenzbereich definiert.

Bewertung

Bei Knie-Schlittenprothesen lag die Rate von Fällen mit erreichter postoperativer Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 Grad bei 60,93% und war damit fast identisch der entsprechenden Rate bei Knie-TEP (60,40%). Diese Rate entspricht den Erwartungen der Fachgruppe und spiegelt eine gute Versorgungsqualität wider.

Der Indikator bildet einen hohen Anspruch an die Beuge- und Streckfähigkeit ab. Ein mildes postoperatives Streckdefizit kann in der Regel durch aktive Übungsbehandlung innerhalb des ersten Jahres postoperativ ausgeglichen werden (McPherson et al. 1994).

Auch bezüglich der Beugefähigkeit stellen 90 Grad ein optimales Ergebnis dar. Auch Beugefähigkeitswerte, die diesem sehr nahe kommen (z.B. 80 bis 89 Grad), sind akzeptabel.

Die nach Verweildauer stratifizierten Ergebnisse entsprechen den Erwartungen. Bei Verweildauern unter 15 Tagen sind die Beweglichkeitsergebnisse deutlich niedriger als bei längeren Verweildauern. Bei Patienten mit Verweildauern über 25 Tagen haben vermutlich Komplikationen vorgelegen.

Die vorliegenden Informationen können für zukünftige Weiterentwicklungen der Auswertung genutzt werden. So sollte die postoperative Beweglichkeit zukünftig nach Beuge- und Streckdefizit getrennt analysiert werden.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse war mit 0,9 bis 100,0% extrem. Zwei von 43 Krankenhäusern lagen außerhalb des Referenzbereichs (5%-Perzentile). Bei den Krankenhäusern mit sehr niedrigen Raten soll im Strukturierten Dialog überprüft werden, ob sehr kurze Verweildauern oder Dokumentationsprobleme die auffälligen Ergebnisse mit verursacht haben können.

Die präoperativen Bewegungsausmaße der betroffenen Patienten sollen im Strukturierten Dialog zum Vergleich herangezogen werden. Bei sehr starken präoperativen Bewegungseinschränkungen kann hier ggf. die Indikation für die Implantation einer Schlittenprothese anstelle einer Totalprothese in Frage gestellt werden.