Qualitätsziel

Seltenes Auftreten einer postoperativen zerebrovaskulären Komplikation (TIA, Krampf, Parese, Plegie oder Koma)

Qualitätsindikator

Postoperative neurologische Komplikationen werden unterteilt in Typ 1- und Typ 2-Defizite. Unter dem Begriff Typ 1-Defizit versteht man größere fokale Schädigungen, die sich klinisch als TIA oder Apoplex sowie Stupor und Koma äußern können. Das Typ 2-Defizit beschreibt eine eher diffuse globale zerebrale Schädigung mit konsekutiver postoperativer Verschlechterung der intellektuellen und kognitiven Fähigkeiten sowie ein postoperatives Durchgangssyndrom. Bei der Betrachtung dieses Qualitätsindikators werden ausschließlich Typ 1-Defizite ausgewertet, da diese aufgrund ihres eindeutigen klinischen Bildes in der vergleichenden Qualitätsdarstellung besser abgebildet werden können.
In einer Untersuchung von Roach et al. (1996) traten Typ 1-Defizite bei 3,1% aller Patienten nach koronarchirurgischen Eingriffen auf. Sie verursachten 21% aller Todesfälle bei koronarchirurgischen Eingriffen, elf zusätzliche Behandlungstage auf der Intensivstation und verdoppelten die Krankenhausaufenthaltsdauer. Zusätzlich bestand gegenüber Patienten ohne diese Komplikation ein sechsfach erhöhtes Risiko für die Verlegung in ein Pflegeheim.

Als Risikofaktoren für postoperative Typ 1-Defizite gelten ein Patientenalter über 70 Jahre, die Atherosklerose der proximalen Aorta, die Dauer der extrakorporalen Zirkulation, präoperativ bestehende neurologische Defizite, der Diabetes mellitus und die arterielle Hypertonie. Aber auch Patienten, bei denen postoperativ die Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe erforderlich ist, sowie Patienten mit bestehender Stenose der Arteria carotis interna tragen ein erhöhtes Risiko, postoperativ einen Schlaganfall zu erleiden (ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, Eagle et al. 1999).

Bei vorliegender Atherosklerose der proximalen Aorta ist eine Änderung der operativen Strategie denkbar. Eine Möglichkeit besteht im Verzicht auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine und der Operation am schlagenden Herzen („Off-Pump“-Eingriff). Die Leitlinie der American Heart Association gibt zu diesen therapeutischen Alternativen jedoch keine Empfehlung ab.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten OP elektiv oder dringlich kombiniert koronar- und aortenklappenchirurgisch versorgt wurden und ohne neurologische Erkrankung bzw. ohne nachweisbares neurologisches Defizit (Rankin 0)

Zähler: Patienten mit postoperativem zerebrovaskulärem Ereignis bis zur Entlassung mit einer Dauer von ≥24h bis ≤72h.

Referenzbereich

Derzeit ist kein Referenzbereich festgelegt.
Die Ergebnisse der Auswertung liegen deutlich unter den Vergleichszahlen der Literatur (Frye et al. 1992, Roach et al. 1996). Nach Ansicht der Fachgruppe könnte hier ein systematisches „Underreporting“ durch die Kliniken vorliegen. Auf die Festlegung eines Referenzbereichs wird daher verzichtet.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten OP elektiv oder dringlich kombiniert koronar- und aortenklappenchirurgisch versorgt wurden und ohne neurologische Erkrankung bzw. ohne nachweisbarem neurologischen Defizit (Rankin 0)

Zähler: Patienten mit postoperativem zerebrovaskulärem Ereignis bis zur Entlassung mit einer Dauer von  ≥72h.

Referenzbereich

Derzeit ist kein Referenzbereich festgelegt.
Die Ergebnisse der Auswertung liegen deutlich unter den Vergleichszahlen der Literatur. Nach Ansicht der Fachgruppe könnte hier ein systematisches „Underreporting“ durch die Kliniken vorliegen. Auf die Festlegung eines oberen Referenzbereichs wird daher verzichtet.

Bewertung

Die Ergebnisse der Bundesauswertung liegen deutlich unter den Vergleichszahlen der Literatur (Frye et al. 1992, Roach et al. 1996). Nach Ansicht der Fachgruppe könnte hier eine systematische Unterberichtung zu diesem Qualitätsindikator durch die Krankenhäuser vorliegen, da angesichts einer Zunahme der Risikofaktoren für einen perioperativen Schlaganfall (Alter ≥70 Jahre, periphere AVK) ein solches Ergebnis nicht plausibel erscheint.

Eine mögliche Ursache sieht die Fachgruppe in einer veränderten Abfrage zu diesem Qualitätsindikator im herzchirurgischen Datensatz. Im Jahr 2003 wurde erstmals eine spezifische Angabe zum Schweregrad des neurologischen Defizits anhand der Klassifikation nach Rankin in den Datensatz aufgenommen. Möglicherweise wurde jedoch noch nicht in allen Krankenhäusern realisiert, nach welchen Grundsätzen die Dokumentation zu erfolgen hat. Im Dialog mit der wissenschaftlichen Fachgesellschaft und den Krankenhäusern sollen zusätzliche Informationen zur Dokumentation der Daten zu diesem Qualitätsindikator vermittelt werden.