Qualitätsziel

Möglichst selten Koronarangiographien mit „Ausschluss KHK“ als führende Diagnose nach Herzkatheter, wenn die führende Indikation zur Koronarangiographie „Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss KHK“ war

Qualitätsindikator

Die Koronarangiographie liefert morphologische Befunde über das Koronargefäßsystem. Dabei werden vor allem Art und Ausmaß eventuell vorhandener Stenosen beurteilt. Als Stenoseschweregrade sind geläufig: bis 25% (Plaquebildung), Stenosen bis 50% (gering), 51 bis 75% (mittelgradig), >75 bis 99% (hochgradig) und 100% (Totalverschluss). Generell kann die KHK in einem Koronargefäß bis Stenosegrad unter 50% als unbedeutend und ab Stenosegrad 50% als bedeutend in Bezug auf eine Intervention bezeichnet werden.

Die Erfassung von Ischämiezeichen unterliegt einer gewissen Unschärfe und die von Angina pectoris-Symptomen einer gewissen Subjektivität. Die „Vorhersagewahrscheinlichkeit“ in Bezug auf KHK ist in hohem Maße vom Erfahrungsstand des Arztes abhängig. Mit Analyse der ex post gestellten Diagnose(n) nach der durchgeführten Koronarangiographie sind indirekt Rückschlüsse über die ex ante erfolgte Indikationstellung vor dem Eingriff möglich. Die internationalen Leitlinien nehmen zu dieser speziellen Fragestellung nicht direkt Stellung.

Die seltene führende Diagnose „Ausschluss KHK“ nach Herzkatheter kann somit als Qualitätsindikator verwendet werden.

Das PTCA-Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) berichtet von folgender Verteilung der Diagnosen in den Jahren 2001 bis 2002: Ausschluss KHK in 9,4%, KHK-Stenose <50% in 9,0%, KHK-Stenose ≥50% in 69,5% sowie Kardiomyopathie in 2,8%, Aortenklappenerkrankung in 3,2%, Mitralklappenerkrankung in 1,0%, andere Vitien in 0,2%, Aortenaneurysma in 0,2%, hypertensive Herzerkrankung in 3,7%, sonstige Erkrankung in 1,0% der Fälle (Gottwik et al. 2003).

In Zusammenschau der vier Register-Jahresberichte der Qualitätssicherung in der Invasivkardiologie (QuIK) des Bundes Niedergelassener Kardiologen (BNK) seit 1999 ist eine deutliche Abnahme des Befundes „keine bedeutsame organische Herzerkrankung“ (von 1999 17,2% auf 2002 12,3%), aber auch eine deutliche Zunahme des Befundes „hämodynamisch unbedeutende KHK“ (von 1999 7,6% auf 2002 13,7%) zu verzeichnen. Weitere Befunde 2002 waren: KHK 68,8%, Vitium 6,2%, kongenitales Vitium 0,4%, Myokarderkrankung 5,1%, Perikarderkrankung 0,1% und andere Herz- und Kreislauferkrankungen 5,1% (Levenson et al. 2003).

Methodik

Rechenregel: Grundgesamtheit: Alle Koronarangiographien mit Indikation „Verdacht auf KHK“ bzw. „Ausschluss KHK“

Zähler: Koronarangiographien mit führender Diagnose nach Herzkatheter „Ausschluss KHK“

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤48,3% (95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Nur in seltenen Fällen sollten Koronarangiographien durchgeführt werden zum Ausschluss einer KHK bzw. beim Verdacht auf KHK. Eine evidenzbasierte Rate von Eingriffen dieser Indikation und tatsächlicher Diagnose „Ausschluss KHK“ nach dem Eingriff, also für Eingriffe, die ggf. überflüssig waren, lässt sich in der Literatur nicht belegen. Die Fachgruppe hat sich daher für die ≤95%-Perzentile der Krankenhausverteilung als Referenzbereich entschieden.

Bewertung

In 23,94% der Fälle mit der Indikation „Verdacht auf KHK“ bzw. „Ausschluss KHK“ wurde tatsächlich eine angiographisch fassbare KHK ausgeschlossen. Das heißt in diesen Fällen kann aus der ex post-Betrachtung heraus u.U. eine zu großzügige Indikationsstellung vermutet werden.

Allerdings lag in 16,12% der genannten Fälle eine KHK mit Lumeneinengung geringer als 50% vor, bei der in der Regel zwar eine Intervention durch Dilatation oder Bypass-Operation nicht gegeben ist, bei der aber eine intensive konservative Therapie angezeigt ist. Die Spannweite der Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen betrug 0,0 bis 100,0%. Mit den 15 Krankenhäusern, welche außerhalb des Referenzbereichs von ≤48,3% (95%-Perzentile) liegen, sollte der Strukturierte Dialog aufgenommen werden.