Qualitätsziel

Möglichst oft ein angemessener „Mix“ der Therapieempfehlungen in Abhängigkeit von der Indikation

Qualitätsindikator

Als Kriterium für einen Hinweis auf einen „Overuse“, also eine zu häufig gestellte Indikation der Koronarangiographie, wird häufig das Verhältnis von therapeutischen zu diagnostischen Eingriffen analysiert. Dabei folgt man der Vorstellung, dass eine Diagnostik vor allem dann durchgeführt werden soll, wenn sich daraus eine therapeutische Konsequenz ergibt. Grundsätzlich ist für die KHK in den letzten 15 Jahren eine Verschiebung von der herzchirurgischen zur interventionellen Therapie zu beobachten, da sich zunehmend nicht nur Eingefäßerkrankungen, sondern auch (unkomplizierte) Mehrgefäßerkrankungen für einen Kathetereingriff eignen (Erbel et al. 2002). In den amerikanischen Leitlinien wird ein Verhältnis PTCA zu Koronarangiographien von 35% als angemessen betrachtet (Bashore et al. 2001, Smith et al. 2001). Gemäß den Daten des SCA&I-Registers lag es 1998 in den USA bei 31,9% (Sheldon 2000). In Deutschland lag 2002 dieser Anteil nach Datenlage des ALKK-Registers bei 30,3%. Bezieht man die Bypass-Operation mit in die Interventionen ein, so betrug das Verhältnis von Intervention zu Diagnostik 43,2%, im europäischen Vergleich lag Deutschland damit auf Platz 4 von 8 Ländern (Gottwik et al. 2003). Das QuIK-Register (Levenson et al. 2003) berichtet aus dem Jahre 2002 über folgende Verteilung der Therapieempfehlungen: keine Therapie 8,4%, PTCA 26,9%, Bypass-Operation 13% und medikamentöse Therapie für die verbleibenden Fälle.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Koronarangiographien mit Indikation „Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss KHK“

Zähler: Koronarangiographien mit Therapieempfehlung „interventionell“ oder „herzchirurgisch“

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥10,7% (5%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: In der Literatur lässt sich kein evidenzbasiertes Verhältnis von diagnostischen und therapeutischen Herzkathetereingriffen belegen. Die Fachgruppe hat sich daher für die ≥5%-Perzentile der Krankenhausverteilung als Referenzbereich entschieden. Das heißt die 5% der Krankenhausergebnisse mit dem niedrigsten Anteil an diagnostischen Kathetereingriffen mit therapeutischer Konsequenz gelten als auffällig.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Koronarangiographien mit Indikation „bekannte KHK“

Zähler: Koronarangiographien mit Therapieempfehlung „interventionell“ oder „herzchirurgisch“

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥25,0% (5%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: In der Literatur lässt sich kein evidenzbasiertes Verhältnis von diagnostischen und therapeutischen Herzkathetereingriffen belegen. Die Fachgruppe hat sich daher für die ≥5%-Perzentile der Krankenhausverteilung als Referenzbereich entschieden. Das heißt die 5% der Krankenhausergebnisse mit dem niedrigsten Anteil an diagnostischen Kathetereingriffen mit therapeutischer Konsequenz gelten als auffällig.

Bewertung

Bei 31,22% aller Koronarangiographien wurde die Therapieempfehlung zur interventionellen Behandlung gegeben und in 13,95% zur herzchirurgischen Operation. Somit wurde in 45,17% aller Fälle eine Revaskularationsindikation gestellt. Das entspricht den aus der internationalen Literatur bekannten Größenordnungen.

In der Gruppe der 158.939 Koronarangiographien, welche mit der Indikation „Verdacht auf KHK/Ausschluss KHK“ durchgeführt wurden, wurde in 19,64% der Fälle die Empfehlung zur interventionellen Therapie und in 12,59% zur herzchirurgischen Operation gegeben. In der Summe wurde also in 32,22% eine revaskularisierende Behandlung empfohlen.

Auch in der Gruppe mit der Indikation „Bekannte KHK“ wurde in 43,83% der Fälle die Therapieempfehlung für revaskularisierende Maßnahmen (interventionell 34,12% und herzchirurgisch 9,71%) in näherungsweiser Übereinstimmung mit internationalen Daten ausgesprochen, auch wenn aufgrund unterschiedlicher Grundgesamtheiten ein direkter Vergleich nicht möglich ist.

Die Angemessenheit der diagnostischen Koronarangiographie ist abhängig von der Häufigkeit der daraus resultierenden notwendigen Revaskularisation. Aus dieser Sicht rechtfertigen die hier festgestellten Interventionsquoten die Zahl der diagnostischen Koronarangiographien.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reicht von 0,0 bis 57,7% bzw. 4,0 bis 85,8%. Mit den Krankenhäusern, die in weniger als 10,7% der Fälle (5%-Perzentile) eine Revaskularisationsindikation empfohlen haben, soll eine Analyse im Strukturierten Dialog erfolgen.