Qualitätsziel

Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis

Qualitätsindikator

Die Mediastinitis ist eine schwere und potenziell lebensbedrohliche Komplikation in der Herzchirurgie. Sie tritt bei 1 bis 4% aller Operationen auf. Die Letalitätsrate wird mit bis zu 25% angegeben.

Der Vergleich der Wundinfektionraten in der Literatur ist allerdings nur eingeschränkt möglich, da unterschiedliche Wund-Surveillance-Techniken angewandt werden und unterschiedliche Definitionen der tiefen sternalen Wundinfektion existieren (Parisian Mediastinitis Study Group 1996).

Als Risikofaktoren gelten neben einer ausgeprägten Adipositas (Body Mass Index >30 kg/m²) der insulinpflichtige Diabetes mellitus und eine erneute Sternotomie während desselben stationären Aufenthaltes. Auch die Verwendung von einer oder beiden Arteriae mammariae internae als Bypassgraft erhöht das Risiko, postoperativ eine Mediastinitis zu erleiden. Patientinnen, die wegen eines Mammakarzinoms bestrahlt worden sind, tragen ebenfalls ein höheres Risiko für diese Komplikation.

Die routinemäßige prophylaktische perioperative Kurzzeitantibiotikagabe führt zu einer Reduktion der postoperativen Mediastinitisrate um etwa 80% (Kreter & Woods 1992).

Mindestens 20% aller Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, leiden unter einem Diabetes mellitus. Der Blutzuckerspiegel sollte dabei Werte von 200mg/dl nicht überschreiten (Furnary et al. 1999). Für diese Patienten hat sich in der perioperativen Phase die kontinuierliche intravenöse Insulintherapie als günstig zur Prophylaxe postoperativer Wundinfektionen erwiesen.

In Anlehnung an den vom National Infections Surveillance System der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC entwickelten Risikoscore wird die postoperative Mediastinitisrate nach Risikoklassen stratifiziert dargestellt (Culver et al. 1991).

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Risikoklasse 0, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch versorgt wurden

Zähler: Patienten mit Mediastinitis oder tiefer Wundinfektion des Thorax als postoperativer Wundinfektion, Sternumrevision oder Rethorakotomie wegen Mediastinitis

Erläuterung der Rechenregel: Risikoklassen wurden gebildet gemäß NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) der Centers for Disease Control (Culver et al. 1991). Es wird jeweils ein Risikopunkt vergeben, wenn

• ASA ≥3
• OP-Dauer >75%-Perzentile der OP-Dauerverteilung der betrachteten Operationsart
• ein kontaminierter oder septischer Eingriff vorliegt.

Patienten der Risikoklasse 0 haben keinen Risikopunkt.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤2,2% (95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Die Rate an postoperativer Mediastinitis kann bei einzelnen Krankenhäusern allein aufgrund geringer Fallzahlen von Jahr zu Jahr zwischen 0,5 und 2,5% schwanken. Der Vergleich mit den Daten der Literatur wird zusätzlich durch die unterschiedliche Definition der Mediastinitis erschwert. Die Fachgruppe verzichtete daher auf die Festlegung eines fixen Referenzbereiches.

Bewertung

Die Ergebnisse zu diesem Indikator liegen sowohl für die nicht risikoadjustierte Mediastinitisrate mit 0,81% als auch in der Risikoklasse 0 (Patienten ohne Risikofaktoren nach der Klassifikation der NNIS) mit 0,53% im unteren Bereich der in der Literatur angegebenen Vergleichsdaten.

Die als Referenzbereich festgelegte 95%-Perzentile führt dazu, dass drei auffällige Krankenhäuser mit einer Mediastinitisrate von über 2,2% von insgesamt 64 Krankenhäusern im Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme gebeten werden. Angesichts der deutlichen Spannweite der Krankenhausergebnisse für diesen risikoadjustierten Indikator ist seitens der Fachgruppe Herzchirurgie diskutiert worden, inwieweit die Verwendung unterschiedlicher Definitionen der tiefen sternalen Wundinfektion Auswirkungen auf die dokumentierten Raten haben können. In den Ausfüllhinweisen zum Datensatz für die herzchirurgischen Leistungsbereiche ist eine klare, international gebräuchliche Definition dargestellt. Im Strukturierten Dialog mit den Krankenhäusern, deren Ergebnisse oberhalb des festgelegten Referenzwertes liegen, soll daher u.a. analysiert werden, ob die Diagnosestellung der Mediastinitis gemäß dieser Definition erfolgt ist.