Qualitätsziel

Angemessener Anteil von Operationen mit Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna (innere Brustwandarterie)

Qualitätsindikator

Die Auswahl des Bypass-Materials in der Koronarchirurgie ist von entscheidender Bedeutung, da der Verschluss eines Bypassgefäßes unmittelbare Auswirkungen auf die kardiale Morbidität und Letalität hat.

Als Bypassgefäße werden hauptsächlich Beinvenen oder die innere Brustwandarterie (Arteria mammaria interna, IMA) verwendet.

Autologe Venen unterliegen im Laufe der Zeit morphologischen Veränderungen, die zu einer Stenose bzw. einem Verschluss des Bypassgefäßes führen können (Grondin et al. 1984). So sind zehn Jahre nach einer Bypassoperation nur noch 41% aller Venenbypässe offen (Barner et al. 1985). Bei Verwendung der IMA als Bypass-Graft ist diese Rate mit 83% mehr als doppelt so hoch. Gleichzeitig treten signifikant weniger Angina pectoris-Beschwerden oder Myokardinfarkte auf. Ebenfalls wird seltener eine Reoperation oder PTCA zur Eröffnung stenosierter Gefäße erforderlich. Die 10-Jahres-Überlebensrate ist ebenfalls höher (Acinapura et al. 1989, Loop et al. 1986). Die American Heart Association bezeichnet die routinemäßige Verwendung der IMA zur Anastomose mit dem Ramus interventricularis anterior der linken Herzkranzarterie (RIVA oder LAD) in ihrer Leitlinie als allgemein akzeptiertes Standardverfahren in der Bypasschirurgie, ohne dass hier eine Festlegung zum Evidenzgrad oder eine Empfehlung ausgesprochen wird (ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Grafting (Eagle et al. 1999)).

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle elektiven oder dringlichen isoliert koronarchirurgischen Operationen mit Verwendung eines Grafts

Zähler: Operationen mit Verwendung der IMA (linke ITA) als Graft

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥62,4% (5%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Bei den Ergebnissen zu diesem Qualitätsindikator zeigte sich eine hohe Variabilität der Krankenhausergebnisse. Die Verwendung der Arteria mammaria interna als Bypassgraft wird zwar in den Leitlinien als Standardverfahren in der Bypasschirurgie aufgeführt. Aus der Literatur lassen sich jedoch keine absoluten Werte herleiten, die trennscharf die Differenzierung zwischen guter und verbesserungsbedürftiger Qualität ermöglichen. Daher hat die Fachgruppe Herzchirurgie hier eine Perzentile als Referenzbereich festgelegt.

Bewertung

Da aufgrund verschiedener Gegebenheiten (z.B. nach Voroperationen) die Verwendung der Arteria mammaria interna nicht immer möglich ist, kann eine Rate von oder nahe 100% nicht erwartet werden. Die in der Bundesauswertung 2003 ermittelte Gesamtrate von 86,44% kann daher als Ausdruck guter Versorgungsqualität gewertet werden.

Als Referenzbereich ist die 5%-Perzentile festgelegt worden, so dass die Krankenhäuser, die bei weniger als 62,4% (5%-Perzentile) ihrer Patienten die IMA verwendet haben, im strukturierten Dialog um eine Stellungnahme gebeten werden sollen. Ergebnisse unterhalb dieser Rate lassen sich aus Sicht der Fachgruppe nicht sicher allein durch ein spezielles Patientenkollektiv erklären.

In einem Krankenhaus wurde eine Rate von 0% Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna dokumentiert. Die Fachgruppe vermutet, dass diese Rate durch ein Dokumentationsproblem begründet ist, da nicht erwartet wird, dass auf die Verwendung der IMA in einer herzchirurgischen Abteilung vollständig verzichtet wird. Eine Klärung des Sachverhalts wird im Strukturierten Dialog erfolgen.