Qualitätsziel

Möglichst viele Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand

Qualitätsindikator

Ein ausreichend großer Sicherheitsabstand eines invasiven Mammakarzinoms zum Resektionsrand bei brusterhaltender Therapie (BET) ist von hoher prognostischer Relevanz. Verschiedene Studien (Veronesi et al. 1990a, Veronesi et al. 1990b, Veronesi et al. 1990c) konnten zeigen, dass die Rezidivrate bei der BET kleiner Tumoren nicht nur durch eine postoperative Strahlentherapie, sondern auch durch das Ausmaß der Exzision maßgeblich beeinflusst werden kann: Die Rezidivrate nach 3 bis 5 Jahren Beobachtungszeit ließ sich durch eine radikalere Exzision von 7% auf 2,2% reduzieren.

Gerade bei kleinen Tumoren ist die lokale Kontrolle von besonderer Bedeutung, da diese Tumoren in überwiegender Zahl noch nicht hämatogen gestreut haben. Die Nottingham-Gruppe hat in zwei großen Studien von 263 bzw. 275 Frauen mit primären Mammakarzinomen zeigen können, dass bei Einhaltung eines Resektionsrandes von mindestens 5mm histologisch die Rezidivrate bei BET von Tumoren unter 3cm von 21% auf 2,2% über einen Beobachtungszeitraum von 36 Monaten gesenkt werden kann (Locker et al. 1989, Sibbering et al. 1995).

Nicht nur beim invasiven Mammakarzinom, sondern auch beim duktalen in-situ-Karzinom (DCIS) ist der Sicherheitsabstand von entscheidender prognostischer Bedeutung: Der natürliche Verlauf eines DCIS oder eines unzureichend therapierten DCIS ist durch Rezidivraten von etwa 30 bis 50% über Beobachtungszeiträume von wenigen Jahren bis zu mehreren Jahrzehnten gekennzeichnet (Silverstein 2002). Die Hälfte dieser Rezidive stellen invasive Karzinome dar.

Eine Heilung ist möglich, wenn der Tumor komplett operativ entfernt wird. So beträgt in zwei verschiedenen Studien die Rezidivrate beim DCIS nach Mastektomie 1%, die Letalität 1,3% bzw. 1,7% (Barth et al. 1995, Fowble et al. 1997). Im letzten Jahrzehnt hat sich beim DCIS zunehmend die BET mit oder ohne postoperative Bestrahlung etabliert, wobei die ausschließliche BET kleineren Läsionen vorbehalten ist. Die Rezidivrate bei einem tumorfreien Exzidatrand von 1cm und mehr lässt sich bei der BET eines DCIS auf 3% reduzieren. Dieselbe Studie fand einen Anstieg der Rezidivrate auf 20% bei tumorfreien Resektionsrändern von 1 bis 10mm, unter 1mm sogar auf 58% (Silverstein et al. 1999).

Sowohl für invasive Karzinome als auch für das DCIS ergibt sich also die zwingende Notwendigkeit der Bestimmung des metrischen Sicherheitsabstandes bei entsprechender systematischer morphologischer Aufarbeitung.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen bei führendem histologischem Befund „maligne“ (Schlüssel 7, Kodes 53-56, 60-63, 71) unter Ausschluss von Patientinnen mit präoperativer tumorspezifischer Therapie

Zähler: Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥95%

Erläuterung zum Referenzbereich: entspricht dem Referenzwert aus der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland (Schulz & Albert 2003)

Bewertung

Die Angabe des Sicherheitsabstandes ist in 66,71% der Fälle erfolgt. Da nur 50 von 453 Krankenhäusern mit mindestens 20 Operationen an malignen Brusterkrankungen den Referenzbereich erreichen, scheint hier ein ernsthaftes Qualitätsproblem zu bestehen. Neben tatsächlichen Mängeln in der Versorgung sind Dokumentationsfehler zu erörtern. Definitive Aussagen auch zur Versorgungsqualität bezüglich der Angabe eines Sicherheitsabstandes sind allerdings erst nach der Analyse im Strukturierten Dialog möglich.

Dieser Indikator ist auch deswegen von besonderer Bedeutung, weil er die wichtige Schnittstelle zwischen der Chirurgie und Pathologie abbildet.

Bei der Bewertung der Ergebnisse zu bedenken ist die Tatsache, dass eine Angabe des Sicherheitsabstandes nicht automatisch bedeutet, dass dieser ausreichend groß ist (siehe auch Qualitätsindikator „Tumorfreier Präparateschnittrand“, Bundesauswertung 2003). Die wissenschaftliche Diskussion zum Ausmaß des Sicherheitsabstandes ist derzeit nicht abgeschlossen. Daher werden in diesem Jahr die Ergebnisse des Qualitätsindikators „Tumorfreier Präparateschnittrand“ zur Darstellung der Versorgungssituation verwendet, eine Qualitätsbewertung anhand eines Referenzbereiches soll jedoch nicht erfolgen.