Qualitätsziel

Angemessene Indikationsstellung zur brusterhaltenden Therapie bei Tumorstadium pT1

Qualitätsindikator

Bis Mitte der 1980er Jahre galt die Entfernung der Brust (Mastektomie) und der Lymphknoten in der Achselhöhle als Standardtherapie bei Brustkrebs. Seither haben randomisiert kontrollierte Studien gezeigt, dass sich bei kleinen Tumoren die Überlebensraten nicht unterscheiden zwischen Frauen mit Mastektomie und Frauen mit brusterhaltender Therapie (BET) (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group 1995, Fisher et al. 2002, Poggi et al. 2003, Veronesi et al. 2002). Obligat bei der BET ist eine Nachbestrahlung der Restbrustdrüse, welche nicht nur zeitaufwändig ist, sondern auch mit Nebenwirkungen an dem bestrahlten Hautareal verbunden sein kann. In Bezug auf die Überlebensraten sind beide Behandlungsalternativen gleichwertig mit einem Evidenzgrad Ia (AHCPR).

Weniger Klarheit herrscht bezüglich der Lokalrezidiv-Raten: Eine kanadische Leitlinie (Scarth et al. 2002) geht auf der Basis einer systematischen Literaturübersicht von vergleichbaren Rezidivraten nach BET (3,3 bis 20%) und nach Mastektomie (2,3 bis 14%) bei Studiendauern von 6 bis 15 Jahren aus. Neuere Publikationen kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen: Veronesi et al. (2002) fanden in ihrer randomisiert kontrollierten Studie nach einer Verlaufsbeobachtung von 20 Jahren eine höhere Rezidivrate nach BET (8,8% vs. Mastektomie 2,3%, n = 701). Dagegen fanden Fisher et al. (2002) günstigere Rezidivraten 20 Jahre nach BET (2,7%, Mastektomie 10,2%, n = 1.851).

Studien, welche sich mit Aspekten der Lebensqualität nach beiden Operationsverfahren auseinander setzen, sind selten und häufig methodisch schwach. Ein systematischer Review randomisiert kontrollierter Studien (Irwig et al. 1997) ergab ein besseres Körperbild („body image“) nach Brusterhaltung, für andere Aspekte wie psychisches und sexuelles Wohlbefinden konnte kein Unterschied belegt werden. Die German Breast Cancer Study Group (GBSG 1995) kommt in ihrer Observationsstudie zu dem Schluss, dass nicht so sehr das Operationsverfahren, sondern seine Akzeptanz durch die Patientin entscheidend ist für die postoperative Lebensqualität.

Unbedingt empfohlen wird allerdings, dass bei gegebener Indikation zur Brusterhaltung die Patientin unter Kenntnis aller Vor- und Nachteile maßgeblich in den Entscheidungsprozess eingebunden wird (Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“, Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften 2004; Scarth et al. 2002, Breast Cancer Disease Site Group 2003).

Der Indikator eignet sich in besonderem Maße, die Einbeziehung des Patientinnenwunsches zu betrachten. Extrem hohe oder extrem niedrige Raten für die BET weisen darauf hin, dass eine ausgewogene Entscheidungsfindung möglicherweise nicht erfolgt ist.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom im Stadium pT1

Zähler: Patientinnen mit brusterhaltender Therapie bei gegebener Indikation

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥55,0% und ≤93,8% (5%-Perzentile bis 95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: In der Literatur schwanken die Angaben für die brusterhaltende Therapie (BET) bei pT1 zwischen 60 und 75%. Die Forderung eines „shared decision making“ erschwert das Festlegen von absoluten Referenzbereichen. Hohe Referenzbereiche bergen das Risiko, dass der Wunsch der Patientin oder aber definierte histologische Kriterien als Voraussetzung für eine BET nicht ausreichend berücksichtigt werden. Außerdem liegen international keine eindeutigen Definitionen für den Begriff BET vor. Deshalb soll nur bei Krankenhäusern mit sehr hohen und sehr niedrigen Raten die Indikationsstellung im Strukturierten Dialog hinterfragt werden.

Bewertung

Unbedingte Voraussetzung für eine BET sind anerkannte, meist histopathologische Kriterien (siehe auch Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“, Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften 2004). In einer europäischen Leitlinie („European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening-Fourth edition“, Office for Official Publications of the European Communities, voraussichtliche Publikation Anfang 2005) werden diese Kriterien ebenfalls differenziert dargestellt. Da die Überlebensraten nach BET und Mastektomie bei gegebener Indikation identisch sind, handelt es sich hier um echte Therapiealternativen mit dem Ziel einer möglichst hohen Lebensqualität. Die Miteinbeziehung der Patientin im Sinne eines „shared decision making“ wird deswegen nicht nur in Leitlinien gefordert (Scarth et al. 2002, Breast Cancer Disease Site Group 2003). „Shared decision making“ oder auch partizipative Entscheidungsfindung wird definiert als Interaktionsprozess, bei dem Patient und Arzt unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft kommen (Giersdorf et al. 2004). Eine kanadische Studie konnte nachweisen, dass von 69,6% der Patientinnen, die für eine BET bei Brustkrebs in Frage kamen, nur 48,0% sich tatsächlich für eine solche entschieden. Für Frauen im Stadium I der Erkrankung waren es 57,0% von 82%. Die übrigen Frauen bevorzugten die Mastektomie (Tyldesley et al. 2003).

Auch in Deutschland wird dem Prinzip des „shared decision making“ seit einigen Jahren größere Bedeutung verliehen: Der Leitfaden „Patientenrechte in Deutschland“ des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (2003) greift explizit dieses Thema auf. Speziell für Brustkrebs ist in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung für DMP als Grundsatz festgelegt, dass „die Entscheidungsfindung für jeden Behandlungsschritt in Diskussion mit der aufgeklärten Patientin erfolgen sollte“. Im Rahmen eines Förderschwerpunktes des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales konnten Entscheidungshilfen für Brustkrebspatientinnen entwickelt und validiert werden, darunter auch zur Übereinkunft einer Mastektomie oder einer BET (Vodermaier et al. 2004). Diesem Umstand trägt der Datensatz der BQS Rechnung, indem er den Wunsch der Patientin in Bezug auf die BET ausdrücklich erfasst.

Die ausgewertete BET-Rate von 75,78% im Stadium pT1 in Deutschland wird durch die Fachgruppe als hoch eingeschätzt. Es sollte angestrebt werden, dass alle Frauen, die nach medizinischen Kriterien und nach eigenem Wunsch für eine BET geeignet sind, diese Therapie auch tatsächlich erfahren können. Es ist allerdings nicht möglich und erstrebenswert, feste Raten als Qualitätsstandard für die Gesamtversorgung festzulegen. Deshalb hat die Fachgruppe den Referenzbereich zwischen der 5- und 95%-Perzentile festgelegt: Für die 20 Krankenhäuser mit mindestens 20 Brustkrebsfällen im Stadium pT1 und mit einer BET-Rate unter 55,0% bzw. über 93,8% liegt die Vermutung nahe, dass das Prinzip des „shared decision making“ oder histologische Kriterien nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Eine vertiefte Analyse ist für diese Krankenhäuser im Strukturierten Dialog erforderlich.