Qualitätsziel

Möglichst viele Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse bei invasivem Mammakarzinom

Qualitätsindikator

Vor über 30 Jahren wurde der Nachweis von Östrogen- (ER) und Progesteron-Rezeptoren (PR) in Gewebsproben menschlicher Mammakarzinome als Indikator für eine eventuell noch vorhandene Hormonabhängigkeit individueller Tumoren herangezogen (Jensen et al. 1967, Maass et al. 1972, Horwitz & McGuire 1975). Diese Untersuchungsmethode wurde damit Grundlage eines selektiven Einsatzes nebenwirkungsarmer endokriner Behandlungsmaßnahmen. Die Weiterentwicklung des Rezeptornachweises zur Routineanalyse ergab folgende Ansatzpunkte für Diagnose und Therapie:

• die Verwendung als Prognosefaktor,
• die Verwendung als prädiktiver Parameter im Rahmen der Therapieplanung,
• die Nutzung als primärer Ansatzpunkt antihormoneller, speziell antiöstrogen wirksamer Medikamente.

Die prädiktive Bedeutung für die Therapieplanung hat höchste Relevanz. In den Anfängen der klinischen Anwendung von Rezeptorbestimmungen galt ein positiver Befund als ein wesentlicher Indikator für eine generelle, noch vorhandene Hormonabhängigkeit und damit als geeignet für ein breites Spektrum seinerzeit üblicher endokriner Behandlungsmaßnahmen (Jensen et al. 1967, Maass et al. 1972).

Diese Erfahrungen bezogen sich zunächst auf die inkurable, fernmetastasierte Erkrankung, ließen sich jedoch später auch auf den adjuvanten, kurativen Behandlungsansatz erfolgreich übertragen. Tumoren, in denen sowohl ER als auch PR nachgewiesen werden konnten, sprachen häufiger und besser an auf eine endokrine Therapie im Vergleich zu Fällen, die nur eine der beiden Rezeptor-Entitäten aufwiesen (Übersicht bei Jonat & Maass 1982).

Seit Beginn der siebziger Jahre wurden ER nicht mehr nur als Indikatoren einer Hormonabhängigkeit gesehen, sondern als unmittelbares „target“ für antiöstrogen wirksame Substanzen genutzt (Übersicht bei Buzdar 2001), sei es über eine direkte Blockade oder eine Modulation der Rezeptoren. Bei fortgeschrittenen, metastasierten Mammakarzinomen erwies sich eine relativ nebenwirkungsarme Therapie mit Hormonantagonisten einer nebenwirkungsreichen Chemotherapie zumindest gleichwertig oder sogar überlegen, sofern der Rezeptorbefund im Tumorgewebe positiv war (Fossati et al. 1998, Stockler et al. 2000).

Inzwischen liegen auch umfangreiche klinische Studiendaten zum adjuvanten, das heißt kurativen Einsatz der Antiöstrogene speziell des Tamoxifen vor. Mit einer fünfjährigen oralen Behandlung nach lokaler Primärtherapie ergibt sich bei Frauen mit einem positiven Rezeptorstatus des Tumors eine eindeutige Verbesserung des rezidivfreien und Gesamtüberlebens (Fisher et al. 1996). Diese Form der adjuvanten Behandlung ist sowohl bei prä- als auch bei postmenopausalen Frauen wirksam. Unter Bezug auf umfassende Metaanalysen ist die rezeptorbezogene adjuvante Tamoxifen-Behandlung gegenwärtig als Methode der Wahl zu betrachten (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group 1992, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group 1998).

Methode der Hormonrezeptoranalyse:
Initial erfolgte die Rezeptorbestimmung biochemisch über einen Liganden-Bindungsassay. Mit Verfügbarkeit spezifischer Antikörper wurden immunhistochemische Bestimmungsmethoden entwickelt, die inzwischen die biochemischen Analysen weitgehend verdrängt haben (Harvey et al. 1999, Cross et al. 2001). Dies gilt sowohl für die ER als auch für die PR. Im Hinblick auf die semiquantitativen Befunde sind qualitätssichernde Maßnahmen von besonderer Relevanz (Rhodes et al. 2000a, Rhodes et al. 2000b).

In allen Leitlinien und Konsensus-Empfehlungen gehört die immunhistochemische ER- und PR-Bestimmung obligat in die Primärdiagnostik und, sofern Gewebe verfügbar ist, auch in die Rezidivdiagnostik (Leitlinien siehe gesonderte Aufstellung).

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der Rezeptorbestimmung eine prognostische Bedeutung auf dem Evidenzlevel IIa (AHCPR), eine prädiktive Bedeutung auf dem Level Ia (AHCPR) und der immunhistochemischen Untersuchungsmethode ein Level IIa (AHCPR) zugeordnet werden kann.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit führendem histologischem Befund invasives Mammakarzinom:

Zähler: Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptorenanalyse

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥95%

Erläuterung zum Referenzbereich: Dieser Referenzbereich entspricht dem Referenzbereich aus der Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ (Schulz & Albert 2003).

Bewertung

Als prognostischer und prädiktiver Faktor handelt es sich bei der Bestimmung des Hormonrezeptorstatus um eine international anerkannte Standarduntersuchung in der Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms.

Im Vergleich zum Verfahrensjahr 2002 (94,71%) wurde eine Analyse der Hormonrezeptoren bei invasivem Mammakarzinom signifikant häufiger dokumentiert. Das Ergebnis deutet mit durchschnittlich 96,50% auf ein hohes medizinisches Versorgungsniveau in Bezug auf dieses Verfahren. Die Zahlen belegen, dass die immunhistochemische Hormonrezeptoranalyse als Standard in 384 von 469 deutschen Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen an Brustkrebspatientinnen etabliert ist.

Bei den 85 von 469 Krankenhäusern außerhalb des Referenzbereiches, insbesondere bei dem Krankenhaus mit dem Wert 0%, soll auf Landesebene im Strukturierten Dialog eine Ursachenanalyse erfolgen. Zusätzlich zu Qualitätsmängeln in der Versorgung – wie z.B. mangelhafte Kooperation mit der Pathologie – müssen an dieser Stelle auch Dokumentationsfehler erwogen werden.

Auch für die Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in der Grundgesamtheit empfiehlt die Fachgruppe den Strukturierten Dialog bei Unterschreiten des Referenzbereiches.