Qualitätsziel

Möglichst viele Eingriffe mit postoperativem Präparatröntgen nach präoperativer Markierung durch bildgebende Verfahren

Qualitätsindikator

Nicht tastbare, nur mammographisch und/oder sonographisch nachweisbare, abklärungsbedürftige Gewebsläsionen erfordern weitere diagnostische Maßnahmen bis zum Vorliegen eines definitiven pathologischen Befundes. Der diesbezügliche Entscheidungs- und Prozessablauf ist als Algorithmus in der Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ (Schulz & Albert 2003) wiedergegeben. Mindestens 70% aller nicht tastbaren, aber abklärungsbedürftigen Läsionen sollen vor der Indikationsstellung für eine offene diagnostische oder therapeutische Operation durch die Anwendung interventioneller Techniken (Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) histologisch abgeklärt sein (Schulz & Albert 2003, European Commission 2001). Eine primär offene Biopsie ist beispielsweise bei brustwandnahen Tumoren oder bei entsprechender Entscheidung der Patientin sachgerecht.

Ziel einer aus diagnostischen Gründen durchgeführten offenen Biopsie ist die sichere und komplette Entfernung eines apparativ suspekten Gewebsareals. Ist der nicht palpable Befund bereits operativ durch Stanze oder Vakuumbiopsie als invasives Karzinom identifiziert, besteht nunmehr das Ziel, den Tumor lokal vollständig mit tumorfreien Resektionsrändern zu exzidieren, d.h. eine R0-Resektion zu erreichen. Methodisch sind folgende Schritte einzuleiten: Die nicht tastbare Läsion muss präoperativ durch möglichst exakte Platzierung eines Markierungsdrahtes eindeutig lokalisiert werden, wobei dies je nach Struktur des Befundes radiologisch oder sonographisch erfolgen kann. Es ist essenziell, das exzidierte Gewebe unmittelbar nach seiner Entfernung mit der Methode zu untersuchen, die für die Markierung verwendet wurde (Präparat-Radiographie, Präparat-Sonographie). Nur durch die genannten Maßnahmen ist eine leitlinien-konforme, qualitätsgesicherte Befundentfernung zu realisieren.

Weitere Leitlinien erwähnen die hier zur Diskussion stehende Untersuchung als selbstverständlich und essenziell, ohne auf Qualitätsindikatoren einzugehen (BSCR-17 2003, Blamey et al. 2000, Perry NM und EUSOMA Working Party 2001, American College of Radiology Standards 1998). Da es sich hier um eine wesentliche Schnittstellenproblematik innerhalb der Versorgungskette handelt, finden sich entsprechende Hinweise gesondert aufgeführt für Operateure (Schulz & Albert 2003, S. 80 bis 83, S. 99, S. 115, European Commission 2001, S. 217), Radiologen (Schulz & Albert 2003, S. 114, European Commission 2001, S. 155) und Pathologen (Schulz & Albert 2003, S. 86, European Commission 2001, S. 176 und 177).

Auch in den Richtlinien zur Durchführung der Screening-Mammographie in Deutschland wird die Präparat-Radiographie als Bestandteil der Diagnosekette aufgelistet (Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen 01.12.2003).

Als weitere Informationen in diesem thematischen Umfeld sind folgende Aspekte relevant: Qualitätssicherung und Qualitätsindikatoren einschlägiger Leitlinien (Schulz & Albert 2003, European Commission 2001) fordern, dass in ≥95% aller nicht tastbaren Befunde bei Vorliegen einer positiven Präparat-Radiographie oder -Sonographie das zu exzidierende Areal im Rahmen des operativen Ersteingriffes komplett entfernt sein muss. Der Pathologe kann und muss voraussetzen, dass ihm als weitere Arbeitsgrundlage mindestens 90% aller bei nicht tastbaren Läsionen angefertigten Präparat-Radiographien (oder -Sonographien) unmittelbar zur Verfügung gestellt werden.

Insgesamt sind folgende Schlussfolgerungen zu ziehen: Der Verzicht auf eine apparative Überprüfung operativ entfernter, abklärungsbedürftiger Gewebsareale erhöht das Risiko erheblich, falsch-negative Befunde zu erhalten. Der Verzicht führt außerdem sehr viel häufiger zu einer inkompletten Tumorentfernung mit den daraus erwachsenden Konsequenzen. Vorrangig wird in einer Vielzahl von Arbeiten übereinstimmend über eine deutlich erhöhte Rate lokaler Rezidive berichtet (DiBiase et al. 1998, Meric et al. 2003, Obedian & Haffty 2000), die scheinbar auch nicht durch eine Erhöhung der postoperativen Strahlendosis zu vermeiden ist (DiBiase et al. 2002). Auch der Prozess der Fernmetastasierung sowie das krankheitsfreie Intervall werden durch intramammäre Tumorreste negativ beeinflusst, obwohl die eine oder andere Arbeitsgruppe glaubt, diesem Phänomen mit radikaler lokaler und systemischer Therapie begegnen zu können. Die Ergebnisse sind widersprüchlich (Assersohn et al. 1999, Park et al. 2000).

Fazit ist, dass fast jede nationale oder internationale Empfehlung oder Leitlinie die Durchführung einer Präparat-Radiographie oder -Sonographie als essenziellen Bestandteil der Versorgungskette auffasst, obwohl Metaanalysen oder prospektiv randomisierte Studien nicht verfügbar sind (Evidenz-Level IV, AHCPR).

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Operationen mit präoperativer Markierung durch bildgebende Verfahren (Mammographie)

Zähler: Alle Operationen mit postoperativem Präparatröntgen

Erläuterung der Rechenregel:
Bezug: Teildatensatz OP

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥90%

Erläuterung zum Referenzbereich: Dieser Referenzbereich entspricht den Anforderungen aus der Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ (Schulz & Albert 2003) und der Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“ (Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften 2004).

Bewertung

Die Fachgruppe hat einen Referenzbereich von über 90% festgelegt. Dieser wird jedoch nur von zehn von 91 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit erreicht, so dass hier auf ein ernsthaftes Versorgungsproblem geschlossen werden muss.

Im Vergleich zu den Daten aus 2002 (4.697 von 19.173 = 24,50%) hat nur scheinbar eine Verbesserung der Versorgungssituation stattgefunden. In dem Verfahrensjahr 2002 war der Begriff der präoperativen Markierung nicht ausreichend spezifiziert, so dass hier wahrscheinlich zusätzlich Patientinnen ohne Markierung in der Grundgesamtheit erfasst wurden. Die Daten aus 2003 sind somit erstmals als valide einzuschätzen und sind nicht mit den Ergebnissen des Vorjahres vergleichbar.

Da dieser Prozessindikator die Qualitätssicherung wichtiger Schnittstellen in der Versorgungskette abbildet, ist er auch weiterhin von herausragender Bedeutung.