Qualitätsziel

Seltenes Auftreten einer postoperativen Nierenfunktionsstörung

Qualitätsindikator

Herzchirurgische Operationen werden überwiegend unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Während der extrakorporalen Zirkulation kommt es zu einer Umverteilung des renalen Blutflusses mit konsekutiver Abnahme der Durchblutung im Bereich des Nierenmarks sowie zu einer Erhöhung des renalen vaskulären Widerstands. Renaler Blutfluss und glomeruläre Filtrationsrate nehmen ab. Diese Veränderungen können zu einer postoperativen Nierenfunktionsstörung führen.

Insbesondere sind Patienten in höherem Lebensalter (>70 Jahre), Patienten mit präoperativer Herzinsuffizienz, insulinpflichtigem Diabetes mellitus und präexistierender Nierenerkrankung gefährdet.

Die Letalität ist bei Patienten mit postoperativer Nierenfunktionsstörung deutlich erhöht. Sie beträgt 19% gegenüber 0,9% bei Patienten ohne renale Komplikationen und steigt bis auf 63%, wenn eine Dialysebehandlung erforderlich wird (Mangano et al. 1998).

In der Leitlinie der American Heart Association werden keine prophylaktischen oder therapeutischen Maßnahmen genannt, die die Rate an postoperativen Nierenfunktionsstörungen günstig beeinflussen können (ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Grafting) (Eagle et al. 1999).

Eine Risikoadjustierung findet statt, indem in die Bewertung der Ergebnisse zu diesem Qualitätsindikator ausschließlich Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation eingingen, die präoperativ unauffällige Retentionsparameter (Kreatinin ≤1,4mg/dl oder ≤124µmol/l) aufwiesen.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich isoliert an der Mitralklappe operiert wurden und für die je eine gültige Angabe zum prä- und postoperativen Kreatininwert vorliegt, wobei der präoperative Wert ≤124µmol/l (≤1,4mg/dl) ist.

Zähler: Patienten mit einer Differenz des Kreatininwertes post- zu präoperativ von 0,7mg/dl und einem postoperativen Kreatininwert >200µmol/l (>2,3mg/dl)

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤7%

Erläuterung zum Referenzbereich: Der Referenzbereich zu diesem Qualitätsindikator wurde auf der Basis von Ergebnissen einer prospektiven Multicenter-Studie festgelegt (Mangano et al. 1998).

Bewertung

Die in der Bundesauswertung 2003 beobachtete Rate von 6,17% an postoperativen Nierenfunktionsstörungen in der Gruppe der Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation und präoperativ normalen Retentionswerten (Kreatinin ≤1,4mg/dl bzw. ≤124µmol/l) liegt nach Auffassung der Fachgruppe im erwarteten Bereich und ist Ausdruck unauffälliger Versorgungsqualität.

Die Ursachen für eine postoperative Nierenfunktionsstörung sind zahlreich. Neben patientenbezogenen Risikofaktoren spielen hier auch prozessbezogene Faktoren, wie beispielsweise das perioperative Flüssigkeitsmanagement, eine Rolle. Die Beeinträchtigung der postoperativen Nierenfunktion ist jedoch in der Regel vorübergehend, nur eine Minderheit dieser Patienten wird dauerhaft dialysepflichtig.

Daher bewertet die Fachgruppe Herzchirurgie lediglich zwei Krankenhäuser als auffällig, deren Rate an postoperativen Nierenfunktionsstörungen in allen vier herzchirurgischen Leistungsbereichen außerhalb des festgelegten Referenzbereichs von ≤7% lag. Im Strukturierten Dialog mit diesen Krankenhäusern soll eine weitere Analyse der genannten Einflussfaktoren erfolgen. Aus der Analyse der Rückmeldungen erhofft sich die Fachgruppe Rückschlüsse bezüglich einer Weiterentwicklung dieses Indikators.