Qualitätsziel

Bevorzugt Operationen von Patienten mit hohem subjektivem Leidensdruck

Qualitätsindikator

Zur Quantifizierung der Beschwerden wurden in der Urologie mehrere Symptomenscores entwickelt. Diese Scores sind entweder vom Untersucher (z.B. Boyarsky-Index, (Boyarsky et al. 1976), Madsen-Iversen-(MMAP-)Score (Madsen und Iversen 1983)) oder vom Patienten (z.B. Maine Medical Assessment Programme Symptom Score (Fowler, Jr. et al. 1988), Dänischer Symptomenscore DAN-PSS (Hald et al. 1991)) auszufüllen. Auch wenn es kein Symptom gibt, das identisch in allen Scores abgefragt wird, so haben die Scores gemeinsam, dass sie versuchen, die physische und psychische (subjektiv empfundene) Beeinträchtigung des Patienten durch diese Beschwerden zu messen.

Von Barry et al. wurde 1992 der American Urological Association (AUA-)Symptomindex veröffentlicht (Barry et al. 1992). 1994 erhielt die weiterentwickelte Version AUA-7 die Empfehlung des International Consensus Committees unter der Schirmherrschaft der WHO. Der Symptomindex stellt somit das weltweit empfohlene Symptomenbeurteilungssystem für Prostatapatienten dar. Die deutsche Übersetzung dieses Scores ist der Internationale Prostata-Symptom-Score (IPSS). Der IPSS umfasst folgende 7 Symptome: unvollständige Blasenentleerung, Pollakisurie, unterbrochene Miktion, Urge, abgeschwächter Harnstrahl, Startprobleme bei der Miktion, Nykturie. Jeder Frage wird vom Patienten ein Punktwert von „0“ (niemals) bis „5“ (fast immer) zugewiesen.

Als Symptomatikkategorien werden empfohlen: 0 bis 7 Punkte leichtgradig, 8 bis 19 Punkte mittelgradig und 20 bis 35 Punkte hochgradig symptomatisch. Zusätzlich kann aus verschiedenen Fragen ein irritativer und ein obstruktiver Score errechnet werden.

Das International Consensus Committee empfiehlt eine zusätzliche Frage zum Zielkriterium Lebensqualität (0 bis 6 Punkte). Sie soll die Aussage ermöglichen, ob eine therapeutische Maßnahme über die Symptomverbesserung hinaus weitere Relevanz für die Lebensqualität des Patienten hat. Die mit dem IPSS gestellte Lebensqualitätsfrage ist in der Praxis am weitesten verbreitet (Batista-Miranda et al. 2001).

Der IPSS-Score dient in erster Linie der Beurteilung von Symptomveränderungen im Laufe einer Therapie, nicht zur Diagnostik. Die Spezifität ist eher gering, d.h. auch bei anderen Erkrankungen wie der Blasenausgangsstenose oder der Detrusorinstabilität werden vergleichbare Scores wie bei der BPH erreicht (Hakenberg 1997, Schulze 2002). Aufgrund der Kürze gilt er als praktikabel, andere Scores mit zusätzlichen Skalen, z.B. Belästigungsskalen (z.B. DAN-PSS), sind eher für Studien geeignet.

Ein Vergleich der vier wichtigsten genannten Scores zeigte hohe Aussagekraft bei allen Scores, aber eine besonders hohe Sensitivität beim IPSS (Barry et al. 1992).

Verschiedene Studien haben den IPSS-Scores bei unterschiedlichen Fragestellungen validiert. Ein IPSS-Score von >28 geht z.B. mit über 90%iger Wahrscheinlichkeit mit einer Obstruktion einher (Netto et al. 1996). Allerdings werden auch deutliche intraindividuelle Schwankungen beobachtet (Witjes et al. 1996).

Die S1-Leitlinie der deutschen Urologen empfiehlt bei geringen Beschwerden, d.h. bei einem IPSS-Score von <8, ein kontrolliertes Zuwarten (Berges et al. 2003).

Die AUA-Leitlinien fassen die Studienergebnisse zum IPSS-Score bei TUR zusammen: 3 bis 9 Monate bzw. 10 bis 16 Monate nach TUR liegt der Score ca. 15 Punkte, 16 Monate nach TUR noch ca. 14 Punkte niedriger als präoperativ (AUA 2003a).

Zusammengefasst ist die Anwendung des IPSS-Scores als ein Kriterium für die Indikationsstellung zur Operation eine Empfehlung internationaler Leitlinien. Für den bei diesem Qualitätsindikator verwendeten Schwellenwert IPSS >20 oder Lebensqualitätsindex >3 besteht ein Expertenkonsens, jedoch keine evidenzbasierte Grundlage.

Einflussfaktoren

Alter, Zeitpunkt der Befragung

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten

Zähler: Patienten mit einer gültigen Angabe zum IPSS

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥20%

Erläuterung zum Referenzbereich: Die Bestimmung eines Symptomenscores ist – auch gemäß Leitlinie – möglichst vor jedem Prostataeingriff zu fordern. Die Fachgruppe hat hier den fixen Referenzbereich ≥20% festgelegt.

Bewertung

Eine Gesamtrate von nur 38,20% (2002: 42,11%) Fällen mit Bestimmung des IPSS-Scores ist bedenkenswert. Unter dem Gesichtspunkt, dass die Lebensqualität des Patienten einen hohen Stellenwert einnehmen sollte, sollte hier eine häufigere Verwendung des IPSS angestrebt werden. Bei den Häusern mit weniger als 20 Fällen haben mehr als die Hälfte (26 von 53) den IPSS überhaupt nicht bestimmt.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse ist mit 0 bis 100% extrem hoch. Mit den außerhalb des Referenzbereichs liegenden Krankenhäusern sollen die Gründe für die geringen IPSS-Dokumentationsraten erörtert werden.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit bestimmtem und gültigem IPSS oder Lebensqualitätsindex

Zähler: Patienten mit IPSS ≥20 oder Lebensqualitätsindex >3

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥58,1% (10%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Zwar liegen für den in den DGU-Leitlinien empfohlenen IPSS-Score aus internationalen Studien Empfehlungen vor, ab welchem Punktwert eine Indikation zum Eingriff anzunehmen ist. Ein evidenzbasierter Anhalt dafür, wie oft ein IPSS-Score von über 20 vorliegen sollte, ist aber nicht ableitbar. Die Fachgruppe wählte daher den Verteilungskennwert 10%-Perzentile als Referenzbereich.

Bewertung

Die Gesamtrate von 79,58% Patienten mit hohem Leidensdruck (IPSS >20 oder Lebensqualitätsindex >3) – bezogen auf die mit IPSS dokumentierten Fälle – ist ein gutes Ergebnis. Es zeigt, dass bei der Indikationsstellung der hohe Leidensdruck der Patienten angemessen berücksichtigt wurde. Da ein fixer Referenzbereich nicht festgelegt wurde, führt die Festlegung der 10%-Perzentile (≥58,1%) dazu, dass 27 der 280 Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in den Strukturierten Dialog einbezogen werden sollten.