Qualitätsziel

Grundsätzlich Antibiotikaprophylaxe

Qualitätsindikator

Eine postoperative Infektion bei einem elektiven, standardisierten und aseptischen chirurgischen Eingriff wie der Implantation eines Gelenkersatzes ist eine schwere Komplikation, die das individuelle Operationsergebnis erheblich beeinträchtigen kann. Lange Hospitalisationszeiten, Antibiotikatherapie und Reoperationen führen zu einer erheblichen Kostensteigerung im Vergleich zu unkompliziert verlaufenden Fällen (Palmer 2002).
Die Wirksamkeit der perioperativen Antibiotikaprophylaxe ist für die Vermeidung von Protheseninfekten in der Hüftendoprothetik (Evidenzgrad Ib nach SIGN) unbestritten und findet sich in den internationalen Leitlinien zur Endoprothetik ebenso wie in internationalen Leitlinien zur Antibiotikaprophylaxe (SIGN 2000, Mangram et al. 1999, Bernasconi & Francioli 2000, Stürmer et al. 1999, ASHP Therapeutic Guidelines 1999, Dellinger et al. 1994, Arbeitskreis Krankenhaushygiene der AWMF 2004).
Die Implantation von Fremdmaterialien erhöht das Risiko einer Wundinfektion (Gristina & Costerton 1984). Dieses Risiko gilt es durch schonende Operationstechniken, möglichst kurze Operationszeiten und durch eine angemessene Antibiotikaprophylaxe zu minimieren.

Eine angemessene Antibiotikaprophylaxe reduziert die Rate an Wundinfektionen unter Vermeidung von Nebenwirkungen, wie z.B. der Clostridium-difficile-Kolitis, und begünstigt nicht die Ausbildung von antibiotikaresistenten Keimen.

„Single shot“-Prophylaxe
In einer randomisierten kontrollierten Studie zur Antibiotikaprophylaxe beim Hüftgelenkersatz (Wymenga et al. 1992) konnte kein statistisch signifikanter Unterschied von perioperativer einmaliger zu dreimaliger Antibiotikagabe gefunden werden. Die SIGN 45-Guideline empfiehlt die einmalige („single shot“) Antibiotikagabe mit dem Evidenzgrad Ib (SIGN 45).

Clostridium-difficile-Kolitis tritt nach single shot-Prophylaxe seltener auf als nach länger dauernder Antibiotikagabe (Privitera et al. 1991).

Zum Zeitpunkt der Hautinzision sollten wirksame Gewebespiegel des verwendeten Antibiotikums erreicht sein. Dies ist in der Regel gegeben, wenn das Antibiotikum zwischen 2 Stunden und 30 Minuten zuvor appliziert wird. Die in diesem Zeitfenster verabreichte Einmalgabe ist mit den geringsten Wundinfektionsraten korreliert. Frühere oder spätere Gabe lassen schlechtere Ergebnisse erwarten (Classen et al. 1992). Nach SIGN 45 kann dieses Vorgehen mit dem Empfehlungsgrad A eingestuft werden.

Viele Antibiotika haben relativ kurze Halbwertzeiten von 1 bis 2 Stunden. Daher wird diskutiert, bei Operationszeiten von mehr als 2 Stunden eine intraoperative Zweitgabe zu verabreichen. Die Verfasser der SIGN-Guideline weisen jedoch darauf hin, dass in intraoperativen Studien auch nach 5 Stunden Operationszeit noch wirksame Spiegel eines Antibiotikums mit angegebener Halbwertzeit gemessen wurden (Van Dijk-Van Dam 1996). Sie empfehlen daher, grundsätzlich die intraoperative Zweitgabe bei länger dauernden Operationen zu erwägen, diese aber in das Ermessen des Operateurs zu stellen. Auch bei hohen Blutverlusten (ab 1500ml) wird eine Wiederholungsdosis des Antibiotikums empfohlen (SIGN Empfehlungsgrad B).
In einer randomisierten Studie (Dehne et al. 2001) konnten bei Nutzung eines Autotransfusionssystems keine verminderten Serum- und Knochengewebespiegel im Vergleich zur OP ohne Nutzung eines Retransfusionssystems nachgewiesen werden. Vier Stunden nach Antibiotikaapplikation wurden im Knochengewebe allerdings Antibiotikakonzentrationen unterhalb des Wirkspiegels gemessen. Die Autoren empfehlen daher bei länger dauernden Operationen die intraoperative Zweitgabe des Antibiotikums.

Prophylaxe 24 Stunden perioperativ
Die ASHP Therapeutic Guidelines (1999) empfehlen im Gegensatz zu SIGN die Gabe von 1g Cefazolin bei Narkoseeinleitung und weitere 8-stündige Gabe über 24 Stunden.

Eine aktuelle Evaluation aus dem norwegischen Endoprothesenregister kommt zu folgendem Ergebnis: Revisionsraten nach Hüftgelenktotalendoprothesenimplantation waren am geringsten, wenn folgendes Schema zur Antibiotikaprophylaxe angewandt wurde: 4-malige Gabe eines parenteralen Antibiotikums (Cephalosporin oder Penicillin) plus Verwendung eines antibiotikahaltigen Knochenzements (Engesaeter et al. 2003).

Antibiotikahaltiger Knochenzement
Die Ergebnisse aus dem norwegischen Endoprothesenregister (Engesaeter et al. 2003) weisen tendenziell darauf hin, dass die routinemäßige Verwendung von antibiotikahaltigem Knochenzement die Raten tiefer Wundinfekte reduziert.
Leitlinien mit Hinweisen zur Verwendung antibiotikahaltigen Knochenzements stehen zurzeit nicht zur Verfügung.

Methodik

Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten

Zähler: Patienten mit Antibiotikaprophylaxe

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥95%

Erläuterung zum Referenzbereich: Da der Nutzen einer Antibiotikagabe bei Endoprotheseneingriffen in der Literatur belegt ist, hat die Fachgruppe einen Referenzbereich von ≥95% festgelegt. Nur in seltenen begründeten Fällen sollte auf eine Antibiotikagabe verzichtet werden. Da zur Art und Häufigkeit der Applikation keine evidenzbasierten Erkenntnisse bestehen, wurde kein Referenzbereich für die intraoperative Zweitgabe festgelegt. Im Strukturierten Dialog sollte erfragt werden, ob ggf. statt peripherer Antibiotikaprophylaxe Antibiotika im Zement verwendet wurden.

Bewertung

Insgesamt wurde bei 97,58% aller Patienten in diesem Leistungsbereich eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt. Damit kann eine gute Versorgungsqualität bei der Hüft-TEP-Versorgung in Deutschland festgestellt werden. Im Krankenhausvergleich liegen 71 von 795 Krankenhäusern außerhalb des von der Fachgruppe geforderten Referenzbereichs von ≥95%. Besonders auffällig ist ein Krankenhaus, in dem in keinem Fall eine Antibiotikaprophylaxe dokumentiert worden ist. Hier soll im Strukturierten Dialog analysiert werden, ob es sich um ein Dokumentations- oder ein Versorgungsproblem handelt.