Qualitätsziel

Möglichst wenige Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden, werden mit Dekubitus entlassen

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Ergebnisindikator

Mit diesem Qualitätsindikator wird die Rate der Dekubitalulzera gemessen, die während des stationären Aufenthaltes bei Patienten mit einem Eingriff in den dokumentationspflichtigen Leistungsbereichen neu auftreten. Damit wird für diese Leistungsbereiche die Inzidenz von Dekubitusulzera gemessen. Im Qualitätsziel wird gefordert, dass diese Rate möglichst niedrig sein soll.

Ein Dekubitus ist eine schwerwiegende Komplikation, die für den Patienten mit einem hohen persönlichen Leidensdruck, Schmerzen und langer Heilungsdauer verbunden ist. In der ökonomischen Betrachtung verursacht ein Dekubitus hohe Kosten durch den erhöhten Pflegeaufwand, eine kostenintensive Therapie und eine verlängerte Krankenhausverweildauer. Diese Konsequenzen können zumeist bei einer wirkungsvollen Prophylaxe verhindert werden.

Schätzungen zufolge entwickeln jedes Jahr weit über 400.000 Menschen in Deutschland einen Dekubitus (Robert Koch-Institut 2002). Die Inzidenzraten (Raten der Neuerkrankungen) variieren in Abhängigkeit von dem Versorgungssektor bzw. der Krankenhausabteilung, z.B. von 7 bis 38% in der Akutpflege und 7 bis 23,9% in der Langzeitpflege (National Pressure Ulcer Advisory Panel et al. 2001). Leffmann (2004) hingegen gibt für den stationären Bereich weit niedrigere Raten an. Bezogen auf alle Krankenhäuser in Hamburg ließ sich in den Jahren 1998 bis 2003 eine Rate von 0,9 bis 1,5% identifizieren. Diese Rate bezieht sich auf Datensätze und nicht auf Patienten, d.h. ein Patient kann bei einer Verlegung innerhalb des Krankenhauses mehrere Datensätze generieren. Damit kommt es zu einer insgesamt niedrigeren Rate durch die größere Fallzahl an Datensätzen.

In diesem Zusammenhang weist die Fachgruppe darauf hin, dass nicht bei allen Patienten ein Dekubitus erfolgreich verhindert werden kann, da es einerseits Patienten gibt, bei denen die entsprechenden pflegerischen prophylaktischen Interventionen nicht angewendet werden können (z.B. kann ein Patient aufgrund von starken Schmerzen keine Lageveränderung tolerieren und ist nicht zu Mikrobewegungen fähig), und es andererseits Patienten gibt, bei denen die pflegerischen prophylaktischen Interventionen keine Wirkung zeigen (z.B. bei gravierenden Störungen der Durchblutung oder bei Einnahme zentralisierender Medikamente) (DNQP 2004). In der Regel handelt es sich hier um Patienten, bei denen die Risikofaktoren zur Dekubitusentstehung kumuliert sind und zugleich sehr schwere, lebensbedrohliche Ereignisse vorliegen. Es muss hervorgehoben werden, dass es sich hier um eine sehr kleine Patientengruppe handelt, denn regelmäßig sind gezielte pflegerische Prophylaxen auch bei hoher Dekubitusgefährdung erfolgreich.

Insgesamt sind ältere Menschen aufgrund mangelnder Kompensationsmöglichkeiten in Bezug auf die Risikofaktoren besonders gefährdet (z.B. durch mangelnde Elastizität der Haut). Ebenso gefährdet sind Patienten mit definierten Risikofaktoren wie z.B. eingeschränkter Mobilität oder eingeschränktem Bewusstsein sowie Patienten mit bestimmten Begleiterkrankungen (z.B. arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, neurologischen Erkrankungen, Lähmungen etc.).

Der Schweregrad des Dekubitus wird nach einer Gradierungsskala eingeteilt. International gebräuchlich ist die Skala des NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) von 1989, die auch in Deutschland eine weite Verbreitung gefunden hat.

Kontrovers diskutiert wird die sichere Einschätzung von Grad 1 (Allman 1997), mit der eine anhaltende, umschriebene Rötung gemeint ist. Da hier die Haut noch intakt ist, fällt es nicht immer leicht, diesen Zustand als Dekubitus zu erkennen. Der Übergang von Grad 1 zu Grad 2, bei dem dann ein Defekt der Haut vorliegt, ist unter Umständen mit einer längeren Heilungszeit und dadurch mit mehr Leid für den Patienten verbunden. Umso wichtiger ist die frühzeitige Identifikation eines Dekubitus nach Grad 1. Aufgrund dessen wird der Fokus der Ergebnisdarstellung im vorliegenden BQS-Qualitätsreport 2004 auf die Neuentstehung aller Dekubitalulzera gerichtet. Die weiteren Ergebnisse der BQS-Bundesauswertung 2004 finden sich unter „Dekubitusprophylaxe“ bei http://www.bqs-outcome.de/.

Die Kalkulation der Folgekosten eines Dekubitus gelingt nur mit Einschränkungen. Das Robert Koch-Institut geht in seiner Gesundheitsberichterstattung auf die Problematik der Kostenkalkulation ein und beziffert die täglichen Mehrkosten für Personal und Material mit umgerechnet ca. 49 bis 66 € pro Patient mit Dekubitus (Robert Koch-Institut 2002).

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Stratifizierung (nach Leistungsbereichen, Patientenkollektiven)

Qualitätskennzahl

Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden

Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 48915.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit Dekubitus bei Entlassung

Grundgesamtheit: Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme

Referenzbereiche

Erläuterung zum Referenzbereich:

Eine Festlegung von evidenzbasierten Referenzbereichen für die einzelnen Leistungsbereiche ist nicht möglich. Es liegen zwar diagnosespezifische Studien für den herzchirurgischen (Lewicki et al. 2000, Pokorny et al. 2003, Tubman Papantonio et al. 1994) und den unfallchirurgischen (Baumgarten et al. 2003, Gunningberg 2001, Houwing et al. 2004, Stotts 1999), nicht aber für den orthopädischen Bereich vor. Auf die Möglichkeit, sich an Studien zu orientieren, die diagnose- und sektorenübergreifend vorliegen, wird verzichtet, da diese Studien aufgrund unterschiedlicher Populationen entsprechend unterschiedliche Ergebnisse zeigen (Leffmann 2004: 0,9 bis 1,5%; National Pressure Ulcer Advisory Panel et al. 2001: 7 bis 38%; Whittington & Briones 2004: 7%) und sich deshalb nicht für die Ableitung diagnosespezifischer Referenzwerte eignen. Aus diesen Gründen entscheidet sich die Fachgruppe für die Festlegung eines Referenzbereichs auf der Basis von Perzentilen für einzelne Leistungsbereiche und den damit verbundenen homogenen Patientenkollektiven. Die Auswahl von drei Leistungsbereichen unterstützt dabei die Konzentration auf zentrale Fragen der Pflegequalität im Rahmen des Strukturierten Dialogs.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur

Die Vorjahresergebnisse sind trotz unveränderter Rechenregel nur eingeschränkt vergleichbar, da im Jahr 2003 die einbezogenen Leistungen auf der Basis von Fallpauschalen und Sonderentgelten definiert waren und so nicht alle hüftgelenknahen Femurfrakturen erfasst wurden. 2004 wurden alle Schenkelhals- und pertrochantären Frakturen erfasst, erstmals unter Ausschluss von Begleitverletzungen.

Dekubitusprophylaxe bei elektiver Endoprothetik von Hüft- und Kniegelenk

Es werden keine Vorjahresergebnisse dargestellt, da im Jahr 2003 nur Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen, aber keine Hüft-Endoprothesen-Wechsel und keine knieendoprothetischen Eingriffe erfasst wurden.

Dekubitusprophylaxe in der Herzchirurgie

Keine Datenerfassung in 2003

Dekubitusprophylaxe gesamt

Es werden keine Vorjahresergebnisse dargestellt, da im Jahr 2003 nur Schenkelhalsfrakturen, endoprothetisch versorgte pertrochantäre Frakturen und Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen, aber keine osteosynthetisch versorgten pertrochantären Frakturen, keine Hüft-Endoprothesen-Wechsel und keine knieendoprothetischen Eingriffe erfasst wurden.

Bewertung

Dekubitusprophylaxe gesamt   

Die Rate von Dekubitalulzera bei Patienten in der leistungsbereichsübergreifenden Gesamtauswertung betrug 1,54%. Diese Rate ist nicht mit den Raten von Leffmann (2004) und dem National Pressure Ulcer Advisory Panel (2001) zu vergleichen, da in die BQS-Bundesauswertung 2004 nur Daten von Patienten aus den unfallchirurgischen, orthopädischen und herzchirurgischen Teildatensätzen Eingang fanden.

Auffällig ist die Spannweite der Ergebnisse der Krankenhäuser, bei denen mindestens 20 Fälle in der Grundgesamtheit vorlagen. Sie lag bei Patienten mit Dekubitusgraden 1 bis 4 zwischen 0,0 und 20,8% (Median 1,0%).

Für diese Auswertung wurde kein Referenzbereich festgelegt.

Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur   

Bei der Neuentstehung von Dekubitalulzera bei Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur zeigte sich unabhängig von der Gradeinteilung (Grad 1 bis 4) eine Senkung der Inzidenzrate im Vorjahresvergleich (2004: 3,46%; 2003: 6,11%). Die Vergleichbarkeit wird jedoch dadurch eingeschränkt, dass in der aktuellen Auswertung ein risikoärmeres Patientenkollektiv betrachtet wird, da anders als im Jahr 2003 nur isolierte hüftgelenknahe Femurfrakturen dokumentationspflichtig waren.

Im Vergleich mit Inzidenzraten aus der internationalen Literatur liegen die Raten der BQS-Bundesauswertung 2004 deutlich unterhalb der internationalen Vergleichsraten zwischen 8,8 und 53% (Baumgarten et al. 2003, Houwing et al. 2004, Gunningberg 2001, Stotts 1999) in diesem Leistungsbereich. Aus dem deutschsprachigen Raum liegen keine direkten Vergleichszahlen vor. Somit kann die Bewertung nur mit Zurückhaltung vorgenommen werden.

Extrem auffällig ist die Heterogenität der Krankenhausergebnisse bei Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit mit Ergebnissen zwischen 0,0 und 27,3% (Median 2,1%).

Die obere Grenze des Referenzbereichs, die bei der 90%-Perzentile festgelegt wurde, liegt bei 8,7%. Mit den 108 von 1.123 Krankenhäusern, die eine Fallzahl von mindestens 20 Fällen aufweisen, soll ein Strukturierter Dialog geführt werden.

Dekubitusprophylaxe bei elektiver Endoprothetik von Hüft- und Kniegelenk   

Die Inzidenzrate aller Dekubitalulzera (Grade 1 bis 4) bei Patienten mit elektiver Hüft- und Knie-Endoprothetik betrug 0,87%. Vergleichbare Inzidenzraten aus der Literatur für dieses Patientenkollektiv lagen nicht vor.

Es zeigte sich ebenfalls eine große Spannweite von 0,0 bis 15,0% (Median 0,5%) der Krankenhausergebnisse bei den Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen.

Von 1.013 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit lagen 101 mit ihren Ergebnissen oberhalb des Referenzbereichs von 2,6% (90%-Perzentile). Diese Krankenhäuser sollen nach Empfehlung der Fachgruppe in den Strukturierten Dialog einbezogen werden.

Dekubitusprophylaxe in der Herzchirurgie   

Die Inzidenz der Dekubitalulzera mit den Graden 1 bis 4 bei Patienten mit einem herzchirurgischen Eingriff betrug 1,82%. Dieser Anteil liegt deutlich unter den Raten in der Literatur (4,7 bis 27,2%), die ausschließlich aus den USA stammt (Lewicki et al. 2000, Pokorny et al. 2003, Tubman Papantonio et al. 1994). Dabei muss angemerkt werden, dass es sich bei diesen Raten um Untersuchungen handelte, die alle einen relativ geringen Stichprobenumfang aufwiesen (Mittelwert von n=267).

Ein Blick auf die Krankenhausergebnisse zeigte auch hier eine große Spannweite von 0,0 bis 13,0%.

Die Krankenhäuser in der Herzchirurgie hatten mindestens 20 Fälle in der Grundgesamtheit. Insgesamt wiesen sechs Krankenhäuser eine Inzidenzrate von mindestens 3,2% auf. Mit diesen soll ein Strukturierter Dialog geführt werden.

Krankenhäuser mit implausibel hohen Raten von Dekubitalulzera von 100% bei Entlassung wurden  für die BQS-Bundesauswertung 2004 aus der Berechung der Qualitätsindikatoren und Basisstatistik ausgeschlossen. Diese Krankenhäuser werden im Strukturierten Dialog zur Stellungnahme aufgefordert.

Zusammenfassende Bewertung   

Die vorliegenden Inzidenzraten von Dekubitalulzera sind in allen Leistungsbereichen unter der Annahme einer validen Dokumentation als niedrig einzustufen und können als Zeichen guter Versorgungsqualität bewertet werden. Jedoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass Dokumentationsprobleme ursächlich für die niedrigen Raten sind. So ist beispielsweise nicht nachvollziehbar, von wem (Arzt, Pflegefachkraft) die Dokumentation vorgenommen oder in welchem Umfang der Dekubitus Grad 1 möglicherweise nicht erkannt wurde. Insofern ist die Dokumentationsqualität ein wichtiges Kriterium bei der Beurteilung der Gesamtraten. Die Fachgruppe empfiehlt, dass mit den Krankenhäusern, die eine Inzidenzrate von 0% bei ≥ 50 Fällen bei hüftgelenknaher Femurfraktur bzw. ≥ 100 Fällen in der Herzchirurgie und in der elektiven Orthopädie haben, im Rahmen des Strukturierten Dialogs den Ursachen nachgegangen wird. Das entspricht im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur 178 Krankenhäusern (0% bei ≥ 50 Fällen), bei den orthopädischen Eingriffen 208 (0% bei ≥ 100 Fällen) Krankenhäusern und in der Herzchirurgie 8 (0% bei ≥ 100 Fällen) Krankenhäusern.

Die Fachgruppe weist darauf hin, dass die Erhebung von Inzidenzraten von Dekubitalulzera in medizinischen Diagnosegruppen aus ihrer Sicht nicht sinnvoll ist. Die Entstehung eines Dekubitus hängt mit verschiedenen bekannten Risikofaktoren zusammen z.B. Mobilität, Aktivität, Druck und Zeit. Das Auftreten von Risikofaktoren erfordert angemessenes pflegerisches Handeln und die Anwendung wirksamer Interventionen. Dabei müssen Pflegende auf eine Zunahme von Risikofaktoren bzw. die zunehmende Intensität von Risiken reagieren und eine angemessene Prophylaxe durchführen. Vor diesem Hintergrund ist es dauerhaft wenig sinnvoll, nur in bestimmten Patientengruppen die Inzidenzraten für Dekubitalulzera zu erheben.
Die Effektivität der Dekubitusprophylaxe ist ein Gradmesser von pflegerischer Versorgungsqualität. Gerade bei der Pflege von Patienten, die kumulierte Risiken zur Entstehung von Dekubitalulzera haben, zeigt sich, ob die Versorgungsqualität hoch ist. Insofern darf davon ausgegangen werden, dass die Inzidenzrate bei allen Patientengruppen niedrig sein muss. Wie hoch allerdings die Anzahl der Patienten mit nicht zu vermeidenden Dekubitalulzera ist, ist nicht ausreichend erforscht und kann derzeit nicht quantifiziert werden. Die Fachgruppe empfiehlt, dass mit den Krankenhäusern, in denen eine deutlich erhöhte Rate an neu entstandenen Dekubitalulzera auftritt, eine Analyse im Rahmen des Strukturierten Dialogs erfolgen soll.