Qualitätsziel

Möglichst wenige Patientinnen < 35 Jahren mit Hysterektomie bei benigner Histologie

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Indikationsstellung

Die Hysterektomie ist ein chirurgischer Eingriff mit einer nicht unerheblichen Morbidität: Mögliche kurzfristige Komplikationen sind Wundheilungsstörungen, Organverletzungen und Infektionen. Mittelfristig können Frauen über Wochen und Monate unter Schmerzen, Schwäche, Müdigkeit und Abgeschlagenheit leiden (DeCherney et al. 2002, Rock 2001). Langfristig spielen seltene Folgen wie Senkungssymptome des Vaginalstumpfes, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunien), eventuell Beschwerden durch einen vorzeitigen Ausfall der ovariellen Hormonproduktion oder das Residual-ovarian-syndrome (Schmerzen, Vergrößerung des Ovars und Dyspareunie bei Belassung der Adnexe) eine Rolle (Bernstein et al. 1998).

Aktuelle Studien konnten dennoch zeigen, dass die Patientinnen-Zufriedenheit nach Hysterektomie sehr hoch ist. Es gibt bisher keine überzeugenden Hinweise auf nennenswerte Störungen des psychischen Wohlbefindens oder des Sexualempfindens (Carlson et al. 1994, Farrell & Kieser 2000, Khastgir et al. 2000, Kjerulff et al. 2000a und 2000b, Rannestad et al. 2001, Rhodes et al. 1999).

Hinweise, dass weltweit unnötig viele Hysterektomien durchgeführt werden, haben in der Literatur vor allem dadurch Bestätigung gefunden, dass große regionale Unterschiede existieren und offensichtlich auch andere als rein medizinische Gründe die Indikationshäufigkeit beeinflussen (Roos 1984). So war die Hysterektomierate bei Frauen mit geringem Bildungsgrad doppelt so hoch wie bei Frauen mit einem akademischen Abschluss und ebenfalls höher bei Frauen mit geringerem Einkommen (Harlow & Barbieri 1999, Kjerulff et al. 1993, Settnes & Jorgensen 1996). Auch war sie niedriger, wenn die Patientin eine Ärztin war (Domenighetti et al. 1993). Eine neuere Untersuchung aus den USA kam zu dem Schluss, dass 70 bis 76% der Indikationen zur Hysterektomie nicht angemessen waren. Die Hauptgründe für eine Einstufung der Indikation als unangemessen lagen in der mangelhaften Diagnostik und einer unzureichenden Ausschöpfung alternativer Methoden (Broder et al. 2000).

Die häufigsten Indikationen für die Hysterektomie stellen Leiomyome und Blutungsstörungen mit 75% dar (Lefebvre et al. 2002 und 2003). Leiomyome treten ihrerseits bei ca. 30 bis 80% der Frauen im gebärfähigen Alter auf (ACOG 1994, ACOG 2001a). Der Großteil der Myome verursacht allerdings keine Beschwerden (ACOG 1994) und bedarf keiner Therapie. Seltenere Indikationen sind Dysmenorrhoe, Endometriose, Beckenbodensenkungen oder Prolaps, höhergradige Dysplasien der Cervix uteri, Endometriumhyperplasien mit Atypien, chronischer Unterbauchschmerz (Lefebvre et al. 2002, Pokras & Hufnagel 1987, Schilling et al. 1999, Scialli 1998), wiederkehrende Infektionen des inneren Genitale und traumatische 9Schädigungen (Cosson et al. 198).

Fast immer gibt es Behandlungsalternativen zur Hysterektomie, die zwingend gemeinsam mit der Patientin erörtert werden müssen. Experten bestätigen, dass die Indikationsstellung zur Hysterektomie unter Beachtung eines patientengerechten und evidenzbasierten Vorgehens schwierig ist (Lefebvre et al. 2002, Schilling et al. 1999). Als Hilfestellung haben zahlreiche Fachgesellschaften den Versuch der Formulierung von Leitlinien zur Angemessenheit der Indikationsstellung unternommen (ACOG 1994, 1998a, 1998b, 1998c, 1996 und 2001a, Lefebvre et al. 2002, RCOG 1998 und 1999, Schilling et al. 1999).

Die jüngeren Empfehlungen der Fachgesellschaften und Experten stimmen damit weitgehend überein. Sie spiegeln den Wandel der Praxis von einer großzügigen Indikationsstellung hin zu einem differenzierten und individualisierten Vorgehen unter Ausschöpfung der alternativen Verfahren wider, ohne sich gleichzeitig darauf festzulegen, welche Behandlungsmethode unter welchen Gesichtspunkten als die beste eingestuft werden sollte. Gefordert wird in besonderem Maße die gemeinsame Entscheidungsfindung mit der aufgeklärten Patientin.

Dieser Indikator fokussiert auf Hysterektomien nur bei jungen Frauen. Auch bei älteren Patientinnen bedarf die Indikationsstellung zur Hysterektomie selbstverständlich einer sorgfältigen Indikationsstellung.

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Risikostandardisierte Fallkonstellation

Qualitätskennzahl

Indikation bei Hysterektomie

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 47654.

Rechenregel

Zähler: Patientinnen < 35 Jahren

Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit subtotaler Uterusexstirpation (OPS-301 Version 2004: 5-682) und Uterusexstirpation (OPS-301 Version 2004: 5-683*) [die Angabe zusätzlicher Kodes ist erlaubt] und unter Ausschluss von Patientinnen mit führendem histologischem Befund: Karzinom der Adnexe oder Carcinoma in situ, invasives Karzinom Ia, invasives Karzinom > Ia der Cervix uteri oder Karzinom des Corpus uteri und mit gültiger Altersangabe und unter Ausschluss von Patientinnen mit Entlassungsdiagnose: Transsexualismus (ICD-10-GM Version 2004: F64.0)

Referenzbereich

Referenzbereich: 0 (aber kein „Sentinel Event“)

Erläuterung zum Referenzbereich: Es gibt sehr seltene, aber echte Indikationen für eine Hysterektomie bei benigner Erkrankung auch bei jungen Frauen (z.B. große Myome, bei denen eine Organerhaltung anatomisch nicht realisierbar ist). Deshalb bedeutet nicht jede Auffälligkeit automatisch schlechte Qualität. Allerdings sollte jede Hysterektomie in dieser Gesamtheit zu einer Überprüfung der Indikation auch im Hinblick auf das interne Qualitätsmanagement führen. Erfahrungen in einzelnen Bundesländern mit einem Referenzwert 0 auf Landesebene zeigten, dass dieser Referenzwert sinnvoll und praktikabel ist.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse 2004 mit den Daten in 2003 ist für die Hysterektomieraten mit gewissen Einschränkungen gegeben: die Dokumentationsanleitung bei zweiseitigem Vorgehen (1. Konisation mit Malignom, 2. Hysterektomie ohne Resttumor) wurde für 2004 verändert, so dass diese Fälle seither in die Grundgesamtheit des Indikators nicht mehr eingehen sollten. Für die Auswertung 2004 wurde erstmals die Entlassungsdiagnose Transsexualismus aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen.

Nicht vergleichbar sind hingegen die absoluten Zahlen an Hysterektomien bei jungen Frauen mit benigner Grunderkrankung: Die Ablösung der Dokumentationsverpflichtung vom Entgeltsystem im Jahr 2004 ging einher mit einer Ausweitung der Erfassung von Hysterektomien.

Bewertung

Die Entscheidung zur Hysterektomie sollte medizinische Kriterien im Sinne einer Evidenzbasierung berücksichtigen und gleichzeitig die betroffene Patientin angemessen mit einbeziehen. Weil es sich häufig um sehr heterogene Beschwerdebilder und Befunde handelt, ist ein individuell adaptiertes Vorgehen nötig. Bei der Entscheidung zur Therapieform spielen nicht nur die subjektive Beeinträchtigung der betroffenen Frau, sondern auch ein eventuell vorhandener Kinderwunsch oder der Wunsch nach dem Erhalt des Uterus eine Rolle.

Da es sich bei der Hysterektomie um einen potenziell komplikationsträchtigen Eingriff handelt, sollten zunächst organerhaltende Behandlungsverfahren ausgeschöpft werden. In Deutschland wurden im Jahr 2004 bei Hysterektomien 1,42% Organverletzungen und 1,53% postoperative Wundinfektionen dokumentiert.

Es gibt jedoch Situationen bei benigner Grunderkrankung, in denen eine Hysterektomie unumgänglich sein kann. Hier seien beispielsweise die konservativ nicht beherrschbare Atonie im Wochenbett oder große Myome, bei denen eine Organerhaltung anatomisch nicht realisierbar ist, genannt.

Die genannten Indikationen sind ausgesprochen selten. Somit ist nach Ansicht der Fachgruppe anzustreben, dass in der Gruppe der jungen Frauen unter 35 Jahren mit benigner Grunderkrankung Hysterektomien nur in begründeten Ausnahmefällen durchgeführt werden. Jede einzelne Hysterektomie in dieser Gesamtheit sollte zu einer kritischen Überprüfung der Indikation auch im Hinblick auf das interne Qualitätsmanagement führen.

Im Jahr 2004 wurden 3.345 Hysterektomien in 906 Krankenhäusern bei Frauen unter 35 Jahren mit benigner Grunderkrankung dokumentiert. Diese Größenordnung kann nach Ansicht der Fachgruppe nicht durch die genannten seltenen Indikationen erklärt werden. Auch die Spannweite der Krankenhausergebnisse ist mit 0 bis 17 Fällen als hoch anzusehen. Bei der Berechnung des Indikators wurden Patientinnen mit Hysterektomie ohne histologischen Befund den benignen Fällen zugeordnet. In diesen Fällen muss geklärt werden, warum hier keine histologische Untersuchung durchgeführt oder dokumentiert wurde.

Der Strukturierte Dialog in einem Bundesland konnte in der Vergangenheit exemplarisch anhand von 14 auffälligen Datensätzen zeigen, dass in der Hälfte der untersuchten Fälle „noch reichlich vorhandene konservative Therapiemöglichkeiten nicht ausgeschöpft wurden“. Bei der anderen Hälfte der Fälle war die Indikation zur Hysterektomie (z.B. bei Geschlechtsumwandlung) unumstritten. Diese Informationen wurden zur Weiterentwicklung des Qualitätsindikators verwendet, so dass jetzt von einer höheren Spezifität des Indikators – also einer höheren Trefferquote tatsächlicher Qualitätsdefizite – auszugehen ist. Selbstverständlich können diese Angaben aus einem Bundesland nicht als repräsentativ für die Ergebnisse auf Bundesebene gewertet werden.

Die Vergleichsdaten aus dem Jahr 2003 (FP/SE) zeigten nur 2.444 Hysterektomien bei jungen Frauen mit benigner Erkrankung. Der prozentuale Anteil an allen Hysterektomien ist im Jahr 2004 allerdings geringfügig gesunken. Es muss angenommen werden, dass die absolute Anzahl an Hysterektomien durch die in den beiden Verfahrensjahren unterschiedlich definierten dokumentationspflichtigen Leistungen beeinflusst ist. Ob sich die Versorgungssituation tatsächlich verändern wird, kann erst im kommenden Jahr valide beurteilt werden.