Qualitätsziel

Möglichst oft leitlinienkonforme Indikation bei Herzschrittmacherimplantationen

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Indikationsstellung

Dass die Befolgung von Leitlinien zu messbaren Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen kann, zeigen zahlreiche Studien (Marciniak et al. 1998, Szekendi et al. 2003, Denton et al. 2003, Petersen 2003). Mit Qualitätsverbesserungsprogrammen oder Registerprojekten wird versucht, die Umsetzung von Leitlinien in die klinische Praxis zu fördern (Denton et al. 2003, LaBresh et al. 2003, Roe et al. 2003). Kirchner et al. (2001) schlagen edukative, finanzielle, organisatorische und regulative Interventionen vor, um Leitlinien zu implementieren (Kirchner et al. 2001).

Dennoch zeigt die Versorgungsrealität, dass die Verbreitung und Akzeptanz medizinischer Leitlinien oft zu wünschen übrig lässt. Dafür werden verschiedene Gründe diskutiert (Cabana et al. 1999, Kirchner et al. 2001, Hoppe 2003). Bei der Bewertung von 738 Schrittmacher-Fällen eines Krankenhauses auf Konformität mit der amerikanischen Leitlinie stellten Irwin et al. fest, dass bei 37 Patienten (5%) eine Class-IIb-Indikation (eher nicht indiziert) und bei 30 Patienten (4%) eine Class-III-Indikation (nicht indiziert) bestanden (Irwin et al. 2003). In immerhin 50,6% der Fälle entsprach die Systemwahl nicht den Leitlinien. Einzelne internationale Studien (Greenspan et al. 1988, Kowey 2002, Martinelli et al. 2002) weisen darauf hin, dass Patienten z.T. auch ohne eindeutige Indikation einen Schrittmacher erhalten.

Die engere Orientierung an gültigen Leitlinien kann zu Kosteneinsparungen im Gesundheitssystem führen (Hoppe 2003). Aber auch gegenteilige Effekte sind möglich. So würde z.B. die Ausweitung der Indikation zur Schrittmacherimplantation im Rahmen der Resynchronisationstherapie zu einer Zunahme der Implantationen und damit (zumindest kurzfristig) der Kosten führen (Böcker et al. 2003). Für Großbritannien errechneten Ray et al. (1992) Anfang der 1990er Jahre, dass die konsequente Befolgung der Schrittmacher-Leitlinien der Fachgesellschaft British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) in Großbritannien zu einem deutlichen Kostenanstieg führen würde.

Mit der 1996 erschienen Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Lemke et al. 1996) wurde differenziert zur Indikationsstellung, aber auch zur Auswahl des richtigen Systems bei bestimmten Rhythmusstörungen Stellung genommen. Zur aktuellen Diskussion der Vorteile physiologischer oder nicht-physiologischer Schrittmachermodi wurde die Leitlinie um einen Kommentar (Lemke et al. 2003) ergänzt. In einer Vorabveröffentlichung liegt nun die aktuelle Leitlinie vor (Lemke et al. 2005).

International anerkannt sind die amerikanische Leitlinie des American College of Cardiology Foundation und der American Heart Association (ACC/AHA) zur Schrittmacherversorgung (Gregoratos et al. 2002) und die europäische Leitlinie zum Synkopenmanagement (Brignole et al. 2004). Inhaltlich stimmen die genannten Leitlinien im Wesentlichen überein. Geringe Abweichungen bestehen u. a. bei einzelnen Indikationsstellungen.

Gemäß den genannten Leitlinien stellen symptomatische bradykarde Rhythmusstörungen die häufigste Indikation dar. Eine Ausnahme bilden Patienten mit hypertrophischer Kardiomyopathie mit Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts und Patienten mit schwerer linksventrikulärer Funktonseinschränkung, bei denen die Schrittmachertherapie auf eine Verbesserung des linksventrikulären Gradienten bzw. auf eine Verbesserung der myokardialen Funktion abzielt.

Maßgeblich für die Qualitätssicherung der Jahre 2004 und 2005 ist die deutsche Leitlinie von 1996. Erst ab 2006 kann die nun vorliegende aktualisierte Leitlinie im Datensatz Berücksichtigung finden.

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Keine Risikoadjustierung erforderlich

Qualitätskennzahl

Leitlinienkonforme Indikationsstellung

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 9962.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit absoluter oder relativer Indikation gemäß Leitlinie

Grundgesamtheit: Alle Patienten mit führendem EKG-Befund, zu dem eine Leitlinienempfehlung vorliegt

Erläuterung der Rechnenregel: Wörtlich ist in der deutschen Leitlinie von „Indikation“ (gemeint ist absolute Indikation), „relative Indikation“ und „keine Indikation“ die Rede.

Wo auf Basis der Datensätze zwischen absoluter oder relativer Indikation nicht unterschieden werden kann, wird von „Indikation“ gesprochen.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥ 90%

Erläuterung zum Referenzbereich: Aus der Literatur ergibt sich kein Anhalt dafür, in welchem Maße eine Übereinstimmung der klinischen Praxis mit den gültigen nationalen Leitlinien zu fordern ist. Die BQS-Bundesauswertungen 2002 und 2003 haben gezeigt, dass die Rate der Übereinstimmung mit der Leitlinie in der Regel über 90% lag. Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat daher für die BQS-Bundesauswertung 2004 den Referenzbereich ≥ 90% für alle Qualitätsindikatoren zur Indikation festgelegt.

Im Gegensatz zu 2003 wird das Bradykardie-Tachykardie-Syndrom (BTS) nicht mehr berücksichtigt.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Bereits 2003 war die Grundgesamtheit definiert durch OPS-Kodes für Herzschrittmacherimplantationen. Während bis 2003 jedoch nur die mit Sonderentgelt abgerechneten Fälle dokumentationspflichtig waren, besteht seit 2004 uneingeschränkte Dokumentationspflicht für alle Implantationen. Die Grundgesamtheiten 2004 und 2003 sind also weitestgehend vergleichbar.

Vorjahresergebnisse wurden mit den geänderten Rechenregeln zum Qualitätsindikator 2004 berechnet und weichen deshalb von der BQS-Bundesauswertung 2003 ab.  

Bewertung

Eine leitlinienkonforme Indikationsstellung von 96,63% der Schrittmacherimplantationen stellt auch im internationalen Vergleich (z.B. Irwin et al. 2003) ein hervorragendes Ergebnis dar.

Das Bradykardie-Tachykardie-Syndrom wurde aufgrund der aktuellen Leitlinienlage im Gegensatz zu früheren Auswertungen für 2004 nicht berücksichtigt.

Bei den Ergebnissen der Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen beträgt die Spannweite 68,2 bis 100,0%. 40 von 748 meldenden Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen liegen außerhalb des von der Fachgruppe angesetzten Referenzbereichs von ≥ 90%. Für diese Krankenhäuser sollte der Strukturierte Dialog auf der Landesebene durchgeführt werden.

Die Fachgruppe Herzschrittmacher ist der Überzeugung, dass auch mit den auffälligen Krankenhäusern mit weniger als 20 dokumentierten Fällen ein Strukturierter Dialog geführt werden soll.