Qualitätsziel

Möglichst wenige perioperative Komplikationen

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Ergebnisindikator

Bei den intra- bzw. perioperativen Komplikationen bei Herzschrittmachertherapie stehen im Vordergrund bradykarde Arrhythmien, Perforationen von Gefäßen und Myokard (vor allem bei aktiver Fixation der Sonden (Vlay 2002)), Pneumo- bzw. Hämatothorax und Embolien. Ein Pneumothorax kann auch verzögert bis zu 48 Stunden später auftreten.

Zu den postoperativen Komplikationen zählen vor allem Infektionen und Fehlfunktionen von Sonden oder Aggregat. Fehlfunktionen der Sonden sind z.B. Sondendislokationen oder -fehllagen sowie Reizschwellenanstiege oder Sensing-Defekte.

Langfristig (Monate bis Jahre nach dem Eingriff) kann es zu Sondenfrakturen, -dislokationen oder -isolationsdefekten bzw. Reizschwellenanstiegen kommen. Die Sondenkabel können Ursache septischer oder embolischer Komplikationen sein. Die Verdrehung des Schrittmacherkabels, z.B. durch Manipulation des Patienten am Aggregat, wird Twiddler-Syndrom genannt. Verschiedene technische Störungen können zur Fehlfunktion des Schrittmacheraggregats führen: Der Symptomenkomplex Palpitation und Schwindel bei Abnahme des Herzminutenvolumens wird als Schrittmachersyndrom bezeichnet.

Es wird – wie in anderen Leistungsbereichen auch – diskutiert, ob eine Abhängigkeit der Komplikationsrate bei Herzschrittmachereingriffen von der Erfahrung des implantierenden Operateurs bzw. des implantierenden Zentrums besteht (Tobin et al. 2000).

Zu den Komplikationsraten nach Schrittmacherimplantation liegen aus einigen Studien und Registern Zahlen vor:

In einer Unterstudie zur PACE-Studie wurden die Komplikationsraten von 407 mit DDD-Schrittmacher versorgten Patienten > 65 Jahre analysiert (Link et al. 1998). Es wird eine Gesamtkomplikationsrate von 6,1% und eine Reoperationsrate von 4,4% berichtet. Am häufigsten (2,2%) waren Sondendislokationen (1,7% atrial und ventrikulär 0,5%) gefolgt von Pneumothorax (2,0%).

Kiviniemi et al. (1999) analysierten retrospektiv 571 Schrittmacherpatienten in Finnland. Als Frühkomplikationsrate vor Entlassung geben sie 6,7% an: im Einzelnen u.a. Pneumothorax 1,1%, Sondendislokation 1,1% der atrialen und 1,4% der ventrikulären Sonden, revisionspflichtiges Wundhämatom 1,1%, Infektion 1,1%. Als Spätkomplikationsrate wird insgesamt 7,2% angegeben: z.B. Infektion 0,7%, Sondendislokation 3,3% der atrialen und 0,6% der ventrikulären Sonden.

Tobin et al. (2000, n = 1.332) berichten aus einer zweijährigen Beobachtungsstudie eines amerikanischen Krankenhauses folgende Komplikationsraten: Sondendislokation Vorhof bzw. Ventrikel je 1,2%, behandlungspflichtiger Pneumothorax 1,5%, Hämatothorax 0,08% und Tod 0,08%.

In einer Unterstudie der MOST-Studie (Ellenbogen et al. 2003, n = 2.010) wurde das Auftreten von Komplikationen nach DDD-Implantation analysiert. Nach 30 Tagen lag die Gesamtkomplikationsrate bei 4,8%, die Spätkomplikationsrate (bis drei Jahre) betrug 2,7%, zusammen also 7,5%. Die häufigsten Komplikationen nach 30 Tagen waren: atriale Sondendislokation (1,7%), ventrikuläre Sondendislokationen (0,7%), ventrikuläre Sondenperforation (0,3%), Infektion (0,2%), Pneumothorax (1,5%). In 64% der Komplikationsfälle war ein Reeingriff notwendig. Es bestand kein Zusammenhang zwischen der Fixation der Sonde (aktiv/passiv) und der Sondendislokationsrate.

Das dänische Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo 2003) berichtet aus dem Jahre 2002 von folgenden perioperativen Komplikationsraten: Pneumothorax 0,9%, Hämatom < 0,1%, Reoperation wegen Vorhof- oder Ventrikelsonde 2,0%. Späte Komplikationen waren Infektion (0,6%), Reoperation wegen Vorhofsonde 0,6% und wegen Ventrikelelektrode 1,0%. Als „Standard“ legen Møller und Arnsbo für Implantationszentren fest: Reoperation wegen Sondendysfunktion oder -dislokation für Vorhof- und Ventrikelsonden je < 3%, Reoperation wegen Hämatom 1%, Reoperation wegen Infektion < 0,5%, Intervention wegen Pneumothorax < 2% (Møller & Arnsbo 2003).

Von Brunner et al. liegen Ergebnisse einer Langzeitstudie (6.505 Patienten über 30 Jahre) vor. Die mittlere Überlebensrate nach Implantation betrug 8,5 Jahre. Die Überlebensrate bei SSS war höher als bei AV-Block und diese wiederum höher als bei Vorhofflimmern (Brunner et al. 2004).

Bei Zweikammersystemimplantationen, die mit einer längeren Eingriffszeit einhergehen, scheinen die Komplikationsraten, v.a. Sondendislokationen, höher zu sein als bei Einkammersystemeingriffen (Wiegand et al. 2003).

Nach Überzeugung der Fachgruppe ist insbesondere die Sondendislokationsrate eine Komplikation, die am ehesten mit der Technik des Eingriffs im Zusammenhang steht. Sie eignet sich daher besonders als Ergebnisindikator.

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Keine Risikoadjustierung

Qualitätskennzahl

Perioperative Komplikationen: Mindestens eine perioperative Komplikation

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 11250.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit mindestens einer perioperativen Komplikation*

Grundgesamtheit: Alle Patienten

Erläuterung der Rechenregel: *Asystolie, Kammerflimmern, Vorhofflimmern, Pneumothorax, Herzbeuteltamponade mit Intervention, Taschenhämatom, Hämatothorax, Sondendislokation, Wundinfektion, Reanimation, Sonstige

Referenzbereich

Ein Referenzbereich für diese Kennzahl ist derzeit nicht definiert.

Erläuterung zum Referenzbereich: Mit „mindestens eine Komplikation“ werden unterschiedliche Entitäten in einer Kennzahl gemeinsam betrachtet. Eine Vergleichbarkeit mit der Literatur ist dadurch nicht gegeben. Die Fachgruppe hat daher keinen Referenzbereich bestimmt.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Bereits 2003 war die Grundgesamtheit definiert durch OPS-Kodes für Herzschrittmacherimplantationen. Während bis 2003 nur die mit Sonderentgelt abgerechneten Fälle dokumentationspflichtig waren, besteht seit 2004 uneingeschränkte Dokumentationspflicht für alle Implantationen. Die Grundgesamtheiten 2004 und 2003 sind also weitestgehend vergleichbar.

Qualitätskennzahl

Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 11264.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit Sondendislokation im Vorhof

Grundgesamtheit: Alle Patienten mit implantierter Vorhofsonde

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤ 3%

Erläuterung zum Referenzbereich: Orientiert am dänischen Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo 2003) wurde von der Fachgruppe dieser Referenzbereich gewählt.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Bereits 2003 war die Grundgesamtheit definiert durch OPS-Kodes für Herzschrittmacherimplantationen. Während bis 2003 jedoch nur die mit Sonderentgelt abgerechneten Fälle dokumentationspflichtig waren, besteht seit 2004 uneingeschränkte Dokumentationspflicht für alle Implantationen. Die Grundgesamtheiten 2004 und 2003 sind also weitestgehend vergleichbar.

Qualitätskennzahl

Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 11265.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit Sondendislokation im Ventrikel

Grundgesamtheit: Alle Patienten mit implantierter Ventrikelsonde  

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤ 3%

Erläuterung zum Referenzbereich: Orientiert am dänischen Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo 2003) wurde von der Fachgruppe dieser Referenzbereich gewählt.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Bereits 2003 war die Grundgesamtheit definiert durch OPS-Kodes für Herzschrittmacherimplantationen. Während bis 2003 nur die mit Sonderentgelt abgerechneten Fälle dokumentationspflichtig waren, besteht seit 2004 uneingeschränkte Dokumentationspflicht für alle Implantationen. Die Grundgesamtheiten 2004 und 2003 sind also weitestgehend vergleichbar.

Bewertung

Die orientierende Gesamtrate der Patienten mit mindestens einer Komplikation lag bei 5,39% bei einer Spannweite von 0,0 bis 33,3% (bei Krankenhäusern mit mindestens 20 Eingriffen). Die Gesamtraten für spezifizierte Komplikationen lagen durchweg unterhalb des Referenzbereichs.

Als chirurgische Komplikation sind im Besonderen die Raten für drainagepflichtige Pneumothoraxe (0,43%), für Taschenhämatome (0,99%) und für revisionsbedürftige Wundinfektionen (0,11%) interessant. Im Vergleich zum Referenzwert des dänischen Registers lagen diese Raten unterhalb des Erwartungsbereichs.

Die Ergebnisqualität ist von der optimalen Platzierung der Sonden abhängig.

Demzufolge lässt neben den elektrischen Eigenschaften (Reizschwelle, Signalamplitude) die Rate der Sondendislokationen am ehesten Rückschlüsse auf Qualitätsprobleme beim Eingriff zu.

Die Gesamtraten von 1,68% Vorhofsondendislokation bei Patienten mit implantierter Vorhofsonde und 1,21% Ventrikelsondendislokationen bei Patienten mit implantierter Ventrikelsonde liegen innerhalb des Referenzbereichs. Damit liegen die Ergebnisse dieser Komplikation eines Herzschrittmachereingriffs in der Größenordnung des dänischen Herzschrittmacherregisters, das weltweit die einzige vergleichbare Referenz ist.

Für Vorhofsondendislokationen lag die Spannweite der Krankenhausergebnisse bei 0,0 bis 16,0%. 162 von 607 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen lagen außerhalb des Referenzbereichs von ≤ 3%. Bei den Krankenhäusern mit weniger als 20 Fällen waren dies 84 von 345 Krankenhäusern. Bei den Ventrikelsondendislokationen zeigte der Vergleich der Krankenhausergebnisse folgendes Ergebnis: Bei einer Spannweite von 0,0 bis 19,0% lagen 135 von 800 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen außerhalb des Referenzbereichs von ≤ 3%. Bei den Krankenhäusern mit weniger als 20 Fällen waren dies 32 von 184 Krankenhäusern.

Die Fachgruppe tritt dafür ein, auch bei Krankenhäusern mit geringer Fallzahl bei auffälliger Sondendislokationsrate einen Strukturierten Dialog einzuleiten.